56例后腹膜鏡下輸尿管上段切開取石體會

何問理 楊 俊 貝華茂

（梅縣人民醫院泌尿外科，廣東 梅縣 514011）

輸尿管結石是泌尿外科常見病[1]，輸尿管上段結石主要采取輸尿管切開取石術、經皮腎鏡取石術以及體外沖擊波碎石術等方法取石，但是對于結石較大、質地較硬并伴有其他炎性病變的結石這些方法取石較為困難，開放性手術對患者創傷大、住院時間長、患者恢復慢，隨著醫學的發展，內鏡技術的逐漸成熟，患者在手術治療方面越來越傾向于微創，經后腹膜鏡下輸尿管上段切開取石具有微創、操作簡單、節省了手術時間、術中出血量少、住院時間短、并發癥少、患者術后恢復快等特點[2]。本文對我院收治的輸尿管上段結石患者經后腹膜行腹腔鏡輸尿管切開取石，取得了較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院在2010年9月至2011年10月收治的輸尿管上段結石患者56例，年齡19～61歲，平均年齡46歲，其中男性患者31例，女性患者25例。病程18d～26個月，平均17個月。其中患有左側輸尿管上段結石的患者27例，患有右側輸尿管上段結石的患者21例，患有雙側輸尿管上段結石的患者8例。患者臨床表現為腰部腹部有不同程度的疼痛，發熱，現血尿，所有患者入院后進行B超、KUB、靜脈腎盂造影以及逆行腎盂造影等檢查確診，明確結石大小以及位置，結石大小在4mm×8mm～10mm×20mm，同時伴有不同程度梗阻，患者腎盂及輸尿管有不同程度的擴張積水，其中輕度腎積水11例，中度腎積水39例，重度腎積水6例。所以患者均無全身出血性疾病，無后腹膜手術史以及腎周感染史。

1.2 手術方法

所有患者經過確診后，明確結石大小以及位置，術前禁食8h，禁飲4h，采取全麻方式，患者取健側臥位，常規消毒皮膚和鋪巾，腰部抬高，留置導尿管。在腋中線髂嵴上1cm左右做一個1.5cm切口，切開組織，用血管鉗鈍性分離各肌層進入腹膜后間隙，用食指分離腹膜，放置氣囊擴張器，注空氣500mL左右，保留5min后放氣，于后腹腔外接CO2氣腹機，充入二氧化碳氣體造人工氣腹，氣壓保持12mmHg左右，置入腹腔鏡于腋前線肋緣和腋后線肋緣下分別做5mm和10mm穿刺孔，穿入套管，置入手術器械。根據術前明確結石大小以及位置，確認腰大肌后，切開Gerota筋膜，尋找腎下極和輸尿管，采用抓鉗固定結石處輸尿管上緣，在結石段上方切開輸尿管，取出結石，并探查輸尿管有無其他病變并處理。經過輸尿管切口置入雙J管，采用可吸收線縫合輸尿管切口，檢查創面、止血徹底，用生理鹽水沖洗腹腔，關氣，取出器械，關閉腹腔鏡穿刺口，術后留置導尿管，術中常規監測各項生命體征。

2 結 果

本組56例患者手術全部成功，患者手術時間為55～168min，平均77.6min，術中出血量30～150mL，平均出血量為70mL，術后4d內拔除引流管，術后7周內鏡下拔除雙J管，患者住院時間為2～13d，平均住院時間為6d。所有患者均未發生并發癥，術后隨訪兩年，經B超、KUB、靜脈腎盂造影檢查患者的腎積水癥狀明顯好轉，腎功能改善，術后無復發或輸尿管狹窄。

3 討 論

尿石癥是常見病、多發病，大約有33%～50%的尿石癥是輸尿管結石，而＞8mm的輸尿管結石，尤其是輸尿管上段結石患者很難自然排出體外，輸尿管結石如不及時排出會導致輸尿管狹窄，所以，對于較大的結石常常需要手術治療[3]。輸尿管結石常采取輸尿管切開取石術、經皮腎鏡取石術以及體外沖擊波碎石術等方法取石[4]，隨著醫學的發展，開放性手術治療由于創傷大，已經很少應用于臨床，而隨著內鏡技術的發展，腹腔鏡技術在臨床使用的愈加成熟，在輸尿管結石的治療上也被廣泛應用，腹腔鏡具有微創、術中出血量少、患者術后恢復快等特點，在治療輸尿管上段結石具有明顯的優越性，但是在治療時要注意手術的適應癥，經體外沖擊波、輸尿管鏡和皮腎鏡取石術治療失敗的患者，結石質地較硬，結石較大的輸尿管中上段結石患者，伴有腎盂及輸尿管積水、輸尿管病變的患者。行后腹膜鏡下輸尿管取石時要從腎下極沿腎門方向尋找輸尿管，留置雙J管十分重要，可以保持輸尿管引流通暢，減少并發癥的發生，縫合時采用帶針線頭縫繞線尾的方法打結，提高了縫合速度[5]。后腹膜鏡下輸尿管上段切開取石，手術中不進入腹腔，因此對腹腔內的臟器損傷較小，并且有利于患者術后腸道功能的恢復，減少并發癥的發生，患者術后恢復快。總之，后腹膜鏡下輸尿管取石明顯縮短了手術時間，減少了術中出血量，操作簡單，節省了手術時間，有利于患者術后身體恢復，并且患者在術后疼痛時間短，患者術后發生并發癥少，住院時間短，具有較高的安全性，值得臨床廣泛推廣使用。

[1] 王小惠,吳虹.后腹腔鏡輸尿管切開取石26例圍手術期護理[J].貴州醫藥,2010,34(7)：667-668.

[2] 施衛國,叢軍,董堅.后腹腔鏡手術治療輸尿管上段結石[J].中外醫學研究,2011,9(17)：12-13.

[3] 陳光,謝廣靜,朱光煒.后腹腔鏡輸尿管切開取石術87例報告[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2007,1(2)：100-102.

[4] 王長義,王志建,鄭素會.后腹腔鏡輸尿管切開取石術29例分析[J].中國誤診學雜志,2011,11(10)：2478.

[5] 張廣明,范天勇,魏強.后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(附15例報告)[J].華西醫學,2006,21(2)：292.