自膨式金屬支架治療結(jié)直腸良、惡性梗阻20例臨床體會

范文化

（重慶市大足縣人民醫(yī)院內(nèi)鏡室，重慶 402360）

X線結(jié)合腸鏡放置自膨式金屬支架治療結(jié)直腸良、惡性梗阻，是繼食管、賁門和膽道、輸尿管疾病金屬支架治療后的進(jìn)一步發(fā)展，其能有效緩解患者的梗阻癥狀，與急診外科手術(shù)相比，安全、有效，具有更高的吻合率，對預(yù)后并無不利影響，從而避免進(jìn)行急診外科手術(shù)[1-3]，使外科醫(yī)師能夠獲得充分的時間，可以對患者情況進(jìn)行全面的評估和判斷，采取最佳的個體化治療方案[4,5]，與傳統(tǒng)外科開放手術(shù)相比，具有痛苦小、安全、簡便、住院時間短、恢復(fù)快、重復(fù)性強(qiáng)、能維持正常生理排泄通道的特點，易被醫(yī)患雙方接受等優(yōu)點[6-8]。對失去外科手術(shù)機(jī)會的晚期腫瘤患者及放棄手術(shù)治療的患者提供姑息性解除結(jié)腸梗阻的治療機(jī)會，對于改善患者生活質(zhì)量和生存率具有積極的意義，值得大力推廣[9,10]。

1 資料與方法

回顧性分析2004年1月2010年10月間在X線結(jié)合結(jié)腸鏡下對20例患者行結(jié)直腸支架置入術(shù)的病歷資料，其中19例為結(jié)直腸癌并梗阻，1例為真腸癌術(shù)后吻合口瘺愈合后并吻合口狹窄段。男性15例，女性5例，年齡50～80歲。均因臨床診斷為腸梗阻而行結(jié)腸鏡檢查，腸鏡均未能通過狹窄段。乙狀結(jié)腸癌10例，直腸癌7例，降結(jié)腸癌1例，結(jié)腸脾曲1例，直腸吻合口狹窄1例?；颊咝g(shù)前均行腸鏡、腹部CT、鋇劑灌腸造影，了解狹窄性質(zhì)、部位。術(shù)前反復(fù)清潔洗腸。

術(shù)前器械準(zhǔn)備：內(nèi)支架及輸送器（因大部分腫瘤患者屬中晚期，故內(nèi)支架使用無被膜支架[11,12]。導(dǎo)引器材：TERUMO260cm長度超滑導(dǎo)絲或＞260cm長度的斑馬導(dǎo)絲；南京微創(chuàng)400cm長度軟頭超硬導(dǎo)絲；獵人頭或C形遞送導(dǎo)管（6-8F管徑，長度80～110cm）；雙腔造影導(dǎo)管（長度100～110cm，內(nèi)管徑＞0.96cm）；長交換導(dǎo)管（長度130～150cm，內(nèi)管徑＞0.96cm）以及球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（長度110～130cm，球囊直徑18～20cm，內(nèi)管徑＞0.96cm）。操作方法：內(nèi)鏡結(jié)合X線監(jiān)視下置入，分4個步驟完成：插入超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)絲能否經(jīng)過狹窄段是支架置入的關(guān)鍵。送入導(dǎo)絲導(dǎo)管。交換軟頭硬導(dǎo)絲，造影定位及預(yù)擴(kuò)張，根據(jù)狹窄段部位及長度選擇合適支架。引入輸送器釋放支架：輸送器內(nèi)支架過狹窄段約20～30mm（透視下可視），控制中間推送管后撤外套管使支架緩慢釋放，并隨時調(diào)整輸送器使支架置于目的位。

2 結(jié) 果

16例患者順利完成結(jié)腸支架置入，技術(shù)成功率93.8%，支架釋放后對梗阻段進(jìn)行造影即可見有腸內(nèi)容物通過狹窄段溢出，患者腹脹癥狀即時得到改善，24h內(nèi)排便次數(shù)均達(dá)5～8次以上，量多，及時監(jiān)測血壓及補充血容量。術(shù)后24h常規(guī)行腹部平片檢查，支架展開良好，腸梗阻癥狀均得到完全解除。其中一降結(jié)腸癌患者并有糖尿病，急診行支架置入術(shù)，于10d后行手術(shù)治療，無并發(fā)癥。1例發(fā)生支架移位，該患者曾3次腸鏡檢查均示梗阻段位于距肛門口28cm處，CT檢查考慮降乙交界占位，但于支架置入后排出大量糞便后支架移位，遠(yuǎn)端露于肛門外，但其上端仍超過狹窄段，仍起到解除梗阻的作用，于2周后順利手術(shù)。4例行化療治療。其余姑息治療，隨訪至今，其中1例因廣泛轉(zhuǎn)移并有惡液質(zhì)而死亡。1例死于腦出血。1例并有高血壓、肺部感染感染死亡。1例直腸癌患者因腫瘤再生長，完全阻塞，再次行支架置入覆蓋，因原支架位于直乙交界處，第二個支架輸送器通過該交界處較為困難，該患者因肺部感染死亡。目前16例均健在，生活質(zhì)量明顯提高。

4例惡性梗阻患者置入未成功，2例位于乙狀結(jié)腸，2例位于脾曲。均為腸道重度粘連，結(jié)腸彎曲并極大，導(dǎo)管及支架輸送器的輸送力不足。其中1例超滑導(dǎo)絲未能通過狹窄段，1例超滑導(dǎo)絲已過狹窄段，但因為遞送導(dǎo)管未能通過狹窄段，未能進(jìn)行導(dǎo)絲交換而失敗。另1例已進(jìn)行導(dǎo)絲交換，已成功置入軟頭超硬導(dǎo)絲，但支架輸送器始終未能通過狹窄段。2段行急診手術(shù)，均示有腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，結(jié)腸癌均為縮窄型，狹窄段僵硬。其中1例于術(shù)后次日即病情惡化而自動出院，另1例隨訪2日后死亡。

直腸吻合口狹窄患者于置入支架后大便次數(shù)增多，里急后重感明顯，口服“思密達(dá)、復(fù)方谷氨酰氨”后癥狀好轉(zhuǎn)，1個月后取出支架，吻合口擴(kuò)張良好。

3 討 論

3.1 經(jīng)內(nèi)鏡放置自膨式金屬支架治療結(jié)直腸惡性梗阻，具有痛苦小、安全、簡便、住院時間短、恢復(fù)快、重復(fù)性強(qiáng)、能維持正常生理排泄通道的特點，易被醫(yī)患雙方接受等優(yōu)點。支架置入后梗阻癥狀緩解速度可謂立竿見影。

3.2 向家屬講明放置支架的目的為解除梗阻，本手術(shù)為有創(chuàng)性手術(shù)，與結(jié)腸造瘺相比，具有更好的生活質(zhì)量，無造瘺的心理負(fù)擔(dān)，顯示有良好的效價比[13]，從而爭取得到家屬的充分理解，同意做本手術(shù)，術(shù)前簽好手術(shù)知情同意書。

3.3 術(shù)前進(jìn)行充分準(zhǔn)備：CT了解狹窄部位、長度、大小、腸腔腫脹程度、周圍臟器情況、有無其他部位梗阻。腸鏡檢查了解狹窄段距肛門口的距離、初步了解狹窄性質(zhì)、水腫程度、狹窄部位有否小腔隙。鋇劑灌腸造影，了解X線下狹窄部位及有否小腔隙、了解腸腔走向以利于手術(shù)時超滑導(dǎo)絲的方向。術(shù)前反復(fù)清潔洗腸。

3.4 對重度梗阻、需急行支架置入術(shù)者，腸鏡檢查觀察占位形態(tài)可疑為惡性腫瘤，可暫不予病理活檢，因活檢后狹窄部位水腫加重，且活檢后出血影響手術(shù)視野，妨礙找到便有的小腔隙?？捎诔瑢?dǎo)絲通過狹窄段后再行活檢術(shù)。鋇劑灌腸造影以稀鋇或水溶性造影劑為好，以防鋇劑顆粒阻塞小腔隙。

3.5 因腸道的蠕動性或患者本身的移動不配合，定位有時暫困難，可應(yīng)用2～3個鈦夾鉗夾于腫瘤遠(yuǎn)端，也有文獻(xiàn)報道[14]，在遞送導(dǎo)管置入前，遞送導(dǎo)管在透視引導(dǎo)下一標(biāo)志一個不透X線的Marker，在其外部，與Marker相對應(yīng)，被涂予無毒的顏料，在腸鏡引導(dǎo)下，引入遞送導(dǎo)管后，將Marker放置于腫瘤遠(yuǎn)端之上，以便于在X線透視下定位植入支架。

3.6 結(jié)腸冗長扭曲時，導(dǎo)絲支撐力不夠，支架釋放器未能到達(dá)或通過狹窄段，可再次進(jìn)入腸鏡，并應(yīng)用勾拉手法，盡量縮短腸腔，同時間接加強(qiáng)導(dǎo)絲的支撐力，有利于支架釋放器通過狹窄段。通過該方法仍未能成功，可在支架釋放器外加外套管，增加支撐力，特別是乙狀結(jié)腸。

3.7 盡管采用自膨式金屬支架置放治療梗阻性直結(jié)腸癌是有效的姑息性治療手段，但穿孔仍是操作過程危險的并發(fā)癥[15]。避免采用硬頭導(dǎo)絲和不恰當(dāng)?shù)那蚰覕U(kuò)張術(shù)，以避免腸穿孔的發(fā)生。一般不需要進(jìn)行球囊擴(kuò)張[16]。

3.8 遞送導(dǎo)管通過狹窄段后，要多方位透視并DSA采集，觀察病變位置、長度、與骨標(biāo)志的關(guān)系，以便準(zhǔn)確選擇支架的長度及放置的位置，特別是對直腸狹窄的患者，否則可出現(xiàn)支架超出肛門口，增加患者的不適。對于低位梗阻性直腸癌（距肛緣5cm內(nèi)），有文獻(xiàn)報道[17]，采用自膨式金屬支架置放治療也是合理、相對安全，能有限緩解梗阻癥狀及術(shù)前減壓，肛緣疼痛對患者，不管有無使用止痛藥都是可耐受的。

3.9 高度脹氣的患者，可能出現(xiàn)遠(yuǎn)端腸管被牽拉，特別是乙狀結(jié)腸，導(dǎo)致對占位位置判斷的失誤，一旦梗阻被解除，大量糞便排出后支架移位，近端露于肛門外，如其上端仍超過狹窄段，仍起到解除梗阻的作用，如若不然，仍無法解除梗阻，在臨床上是不成功，可嘗試Pork SY等人[18]的方法，通過應(yīng)用“clip”防止支架移位。

3.10 重度梗阻患者，經(jīng)常已予口服“橄欖油 等潤滑劑，一旦支架置人成功，腸內(nèi)容物在高壓狀態(tài)下排出，又有“橄欖油”等潤滑劑推動下，極易造成支架移位，故所有患者一旦手術(shù)成功，均囑臥位下排便，24h后支架完全擴(kuò)張后始可坐位或立位。

3.11 對于需置入第二枚支架者，手術(shù)切記要小心謹(jǐn)慎，原有的支架網(wǎng)格易引起導(dǎo)絲通過困難，腫瘤由網(wǎng)格內(nèi)生長，阻礙第二枚支架的通過，這些因素均極易導(dǎo)致腸道穿孔。

3.12 進(jìn)行手術(shù)前先對患者行腹部立位透視，我們曾有一患者于入院時腹部立位片未有膈下游離氣體，但于術(shù)前透視見有游離氣體，予行外科手術(shù)治療。

3.13 器械準(zhǔn)備要充分，對于結(jié)腸彎曲部的腫瘤，有時根本看不到狹窄腔，必要時可應(yīng)用ERCP切開刀指引方向，輔助使用括約肌切開器（sphincterotome）以提高跨越狹窄段的能力。

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