經(jīng)皮有限切開LCP鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折

姜華偉

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院骨外科，遼寧 朝陽 122000）

脛骨平臺(tái)骨折主要由于高速機(jī)動(dòng)車事故及高處墜落傷等高能量損傷引起，通常有干骺端及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，近年來統(tǒng)計(jì)有增多趨勢(shì)。臨床治療中易出現(xiàn)感染、骨折不愈合、畸形愈合、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降等并發(fā)癥。我科從2007年8月至2010年10月，應(yīng)用經(jīng)皮有限切開LCP鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折患者12例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組應(yīng)用經(jīng)皮有限切開LCP鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)在治療脛骨平臺(tái)骨折12例,其中男9例，女3例。年齡29～58歲，平均37歲。交通事故傷7例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例。按AO/ASIF分型，A2型3例，A3型4例，B2型3例，C1型2例。以上患者均為閉合骨折。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

在三大常規(guī)、心肺肝腎功能、血糖、胸片、心電圖檢查均無異常，或?qū)?nèi)科疾病及合并損傷進(jìn)行積極治療，達(dá)到機(jī)體能夠耐受手術(shù)治療時(shí)安排手術(shù)，一般在入院后3～10d，術(shù)前常規(guī)行患肢石膏外固定或皮牽引制動(dòng)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 體位及切口

患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)下墊軟墊，采用前方入路。

1.3.2 手術(shù)主要步驟

術(shù)中對(duì)脛骨平臺(tái)粉碎骨折采用開放或半開放間接復(fù)位，在C臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下，利用利用附著在骨折塊上的韌帶和筋膜牽拉使關(guān)節(jié)面獲得間接復(fù)位和恢復(fù)脛骨干的力線，嚴(yán)重的粉碎性骨折，則通過股骨牽開器在股骨髁和脛骨放置的螺釘牽引輔助骨折復(fù)位，螺釘放置時(shí)應(yīng)平行于關(guān)節(jié)面。若經(jīng)簡(jiǎn)潔復(fù)位后仍存在平臺(tái)骨缺損或塌陷的病例，于干骺端骨皮質(zhì)開窗，壓縮的骨軟骨快通過窗口用骨撬撬撥復(fù)位，應(yīng)用同種異體骨植骨填充。復(fù)位后的脛骨近端用克氏針臨時(shí)固定，用空心釘或普通拉力螺釘做最終固定。復(fù)位遠(yuǎn)近端骨折，對(duì)位對(duì)線良好后，經(jīng)皮下放置LCP鎖定鋼板，經(jīng)C臂透視證實(shí)骨折復(fù)位良好及鋼板置放滿意后，以皮外相同固定鋼板為參照進(jìn)行螺釘固定，遠(yuǎn)端螺釘經(jīng)皮置入。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，定時(shí)拔除引流管，換藥，拆線，術(shù)后第1天，在患者能夠耐受情況下連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)0°～30°，逐步指導(dǎo)其行康復(fù)訓(xùn)練，包括主動(dòng)和輔助下的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，股四頭肌的等長(zhǎng)收縮，根據(jù)X線提示的骨折愈合情況在保護(hù)下負(fù)重直至完全負(fù)重等。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合情況、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥，應(yīng)用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。該評(píng)分系統(tǒng)包括兩部分，即患者自評(píng)（疼痛，行走能力）及臨床醫(yī)師客觀檢查（ROM，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性），總分30分，≥27分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為中，6～9分為差。

2 結(jié) 果

本組12例患者，平均術(shù)中出血約180mL，平均手術(shù)時(shí)間為90min，術(shù)后切口均一期愈合，均作9～18個(gè)月隨訪，平均15.5個(gè)月，平均骨折臨床愈合時(shí)間為12周。所有病例均未出現(xiàn)切口感染及骨髓炎，無骨折延期愈合或不愈合、無內(nèi)固定物松脫、失效、斷裂，無下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，其中優(yōu)8例，良3例，中1例，優(yōu)良率91.67%。

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折治療的基本目標(biāo)和原則與其他關(guān)節(jié)骨折一致[1]。首先，重建關(guān)節(jié)面并修復(fù)有關(guān)韌帶，通過骨移植或填充骨替代物使關(guān)節(jié)面恢復(fù)高度并復(fù)位。內(nèi)固定物的選擇是由骨折類型、移位大小以及醫(yī)生的習(xí)慣決定的。同時(shí)還要注重周圍軟組織的重建，包括保護(hù)和（或）修復(fù)半月板及關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶。脛骨平臺(tái)骨折的復(fù)位可通過直接或間接方式完成，目前，間接復(fù)位技術(shù)應(yīng)用較廣泛，利用附著在骨折塊上的韌帶和筋膜牽拉使關(guān)節(jié)面獲得間接復(fù)位和恢復(fù)脛骨干的力線，間接復(fù)位可減少軟組織的剝離和壞死。

LCP鎖定鋼板是最近十年來發(fā)展起來的內(nèi)固定技術(shù)，該系統(tǒng)通過螺帽與鋼板螺紋接口的鎖定，在角度和軸線上兩方面提供穩(wěn)定性[2]。由于其內(nèi)在的穩(wěn)定性，避免了在骨接觸面上直接施加壓力，保護(hù)了骨骼血液供給，降低了對(duì)鋼板塑形的要求。另外，鎖定鋼板的角度和軸向穩(wěn)定性減少了早期與后期骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)。該鋼板能夠使骨科醫(yī)生通過單一的、小切口入路處理復(fù)雜骨折，從而在理論上能夠降低患者的病死率及并發(fā)癥的發(fā)生。簡(jiǎn)而言之，LCP鎖定鋼板具有以下優(yōu)勢(shì)[3]：①LCP結(jié)合孔允許使用不同方式的螺絲釘固定—鎖定或加壓。②角穩(wěn)定作用可使內(nèi)固定更堅(jiān)強(qiáng)。③薄型接骨板更有利于接骨板的折彎與塑形。④具有角穩(wěn)定作用的鎖定螺絲釘更有利于鄰近關(guān)節(jié)骨折塊的固定。⑤螺釘孔密度的增加可以改善固定的強(qiáng)度。⑥接骨板頂端圓頭、斜坡狀設(shè)計(jì)有利于接骨板在微創(chuàng)外科技術(shù)中的應(yīng)用。⑦可以通過縫合孔進(jìn)行臨時(shí)固定，整個(gè)操作更簡(jiǎn)單、快速，有利于醫(yī)生和護(hù)士的工作。⑧接骨板下方的切割槽能減少接骨板與骨面的接觸，更加有利于改善骨膜的血運(yùn)。⑨加長(zhǎng)孔可以調(diào)節(jié)接骨板在骨長(zhǎng)軸線上的理想位置。

應(yīng)用經(jīng)皮有限切開LCP鎖定鋼板治療脛骨近端骨折符合生物力學(xué)固定原則，具有損傷小、固定可靠、組織感染率低、早期功能鍛煉、早期負(fù)重、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療脛骨近端骨折的理想方法。但由于對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①做好周密的術(shù)前計(jì)劃，確保對(duì)病情有詳盡的了解，以便合理選擇內(nèi)固定器械。②復(fù)位及固定須在C型臂X線監(jiān)視下進(jìn)行，通過透視確保骨折對(duì)位對(duì)線及鋼板位置良好。③對(duì)于長(zhǎng)段或多段粉碎骨折，應(yīng)選用盡量長(zhǎng)的鋼板，骨折遠(yuǎn)近端各至少4枚雙皮質(zhì)鎖釘固定。④在使用鎖釘鋼板前可根據(jù)需要使用克氏針臨時(shí)固定關(guān)節(jié)面，用空心釘或拉力壓螺釘固定，同時(shí)可使用內(nèi)側(cè)支持鋼板，減少內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷，防止膝內(nèi)翻發(fā)生。

[1] 裴國獻(xiàn).洛克伍德-格林成人骨折[M].6版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2009：1.

[2] 王亦璁.骨折治療的微創(chuàng)術(shù)式[J].中華骨科雜志,2002,20(3)：190.

[3] 邱貴興.四肢長(zhǎng)骨干骨折的治療進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004.