小兒胸外傷58例治療體會

方瑤純 洪 瑞 方偉群 李銳凱 杜源生 鐘海俊 許澤賢

（廣東省潮州市中心醫院胸外科，廣東 潮州 521000）

以前小兒胸外傷并不多見，但隨著交通事故的增多，小兒外傷逐年增多，且由于小兒的自身解剖及病理特點，胸外傷小兒病情較重，治療難度大。我院2007年1月至2010年12月共收治14周歲以下小兒胸外傷58例，現將臨床特點及治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料

本組58例，男41例，女17例；0～2歲6例，3～6歲11例，7～10歲10例，11～14歲31例，年齡最小6個月。

1.1.2 受傷原因

車禍撞傷47例，刀傷3例，高處墜落8例。

1.1.3 受傷的類型閉合傷50例，開放傷8例。肋骨骨折18例，其中多根多處肋骨骨折12例，單處肋骨骨折6例；血氣胸42例，單純氣胸6例，肺挫傷21例；胸椎骨折1例；胸腹聯合傷16例，其中肝脾破裂6例，單純脾挫裂傷8例，膈疝1例，腎挫傷1例；腦出血2例，腦震蕩5例；四肢骨折6例，12例患者出現失血性休克，合并急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）4例；僅胸壁軟組織挫擦傷12例。

1.2 治療方法

58例中手術治療36例；其中開胸手術18例，1例行膈疝修補及肺修補，肺修補8例，肺葉楔行切除1例，開胸后止血、清創縫合并胸腔閉式引流8例；僅行胸腔閉式引流16例；剖腹探查2例，行肝修補；四肢骨折均采用復位外固定，并發腦外傷及腎挫傷均保守治療。

2 結 果

本組56例治愈，2例死亡，1例死于高位胸椎骨折致呼吸功能衰竭，1例因顱內大出血而死，病死率3.5%。

3 討 論

3.1 診斷

3.1.1 病史及體檢

由于小兒的年齡特點，受傷經過無法正確表達，所以病史的可靠性較低，診斷主要靠醫師細致的體檢，及時、適當的檢查。雖然小兒肋骨彈性較大，鈣質少，不易折斷，但由于外傷常為直接暴力撞擊所致，肋骨骨折發生率仍較高，而且，在無肋骨骨折時，可出現內臟損傷。體檢時要觀察患兒的精神、神志、面容，除動作輕柔外，應注意觀察體檢時患兒的表情，排除胸部及腹部內臟損傷，病情危重時，診斷性胸穿及腹穿是可靠、快捷的確診方法。

3.1.2 檢查

除常規行血常規、尿常規、凝血功能、血氣分析檢查，在病情許可時行胸片或胸部CT檢查更為重要，下胸部損傷應注意上腹部檢查。小兒肋骨彈性較大，易出現青枝骨折，X線檢查易漏診，必要時可復查。

3.2 治療

3.2.1 單純閉合性肋骨骨折

胸壁皮膚挫傷，少量血氣胸，皮膚裂傷未進入胸腔的患者均采用保守治療，主要采取裂傷傷口清創縫合，止痛及胸腔外固定，并密切觀察患兒呼吸情況及血氣胸的變化。本組病例中4例患兒在觀察過程中出現呼吸困難，血紅蛋白持續下降，急診行剖胸探查，發現肺裂傷及肋間血管出血，4例病例均為多根多處肋骨骨折，所以我們認為對于多根多處肋骨骨折患者因注意遲發型血胸，可適當放寬胸腔閉式引流的指征。

3.2.2 血氣胸的治療

血氣胸是胸外傷常見的并發癥，胸腔內大出血是早期死亡的主要原因；心臟及大血管破裂出血者，由于出血猛而且出血量大，很少能送到醫院；肺組織破裂出血，由于肺動脈的壓力低于主動脈壓力，常伴有氣胸，即形成血氣胸，使肺萎陷，循環血量減少，肺實質變后出血可在短時間內停止出血；但血胸常是胸壁血管出血，多來自肋間動靜脈、胸廓內動靜脈，因其來源于體循環，壓力高，出血不易自然停止，須開胸手術止血[1]。小兒總血容量較少，少量出血即可引起休克，危及生命，本組病例中有4例患兒行閉式引流后出現休克癥狀而開胸探查。我們認為，對于出現血氣胸的患兒，如入院時X線檢查少量血氣胸，估計出血量少于150mL，患兒無明顯的癥狀及體征，也不能忽視，應密切觀察生命體征變化，以便及時調整治療方案，盡早行胸腔閉式引流；對于確定有胸腔活動性出血的患兒，入院表現面色蒼白、躁動不安、呼吸困難、脈搏細數、血壓下降，或胸引流管每小時引出血量超過150mL連續3小時，應急診行開胸手術治療，以免誤了搶救時機。

3.2.3 肺挫傷的治療

由于小兒自身解剖及病理特點，治療上與成人有所不同；小兒胸廓接近圓形，呼吸肌不發達，肋骨幾乎呈水平位，與脊柱成直角，呼吸運動主要靠膈肌升降來維持。小兒呼吸道細小，缺乏彈性，纖毛運動較差，不能很好地排除分泌物，加之肺彈性差、間質多，外傷后排痰功能抑制，容易出現呼吸道梗阻、肺不張，對呼吸循環產生嚴重影響[2]。肺彈力組織發育差，血管豐富，毛細血管和淋巴組織間隙較成人寬，間質發育旺盛，使整個肺臟含氣量較少，充血量較大，故易發生感染、肺不張、肺氣腫。由于上述特點，小兒對乏氧耐力較差，在缺氧情況下易出現呼吸功能衰竭，所以早期應加強呼吸道管理，如出現呼吸功能衰竭征象，應早期應用呼吸機輔助呼吸，及時處理并發癥。本組58例胸外傷患兒4例出現呼吸窘迫綜合癥，早期診斷后應用呼吸機輔助呼吸，加強呼吸道管理，及時處理并發癥，結果均治愈。

3.2.4 肝脾破裂的治療

小兒肝臟位于右側膈下和右季肋深部，受胸廓和膈肌保護，加之小兒肋骨柔韌性較好，因此不易損傷肝臟，小兒肝包膜相對較厚，且韌性較強，損傷后易造成肝包膜下血腫，因此，當小兒肝臟損傷后生命體征穩定，采用非手術治療。國外文獻報道脾破裂非手術治療成功率達30%～87%[3]，是因為脾臟是有豐富血管的器官，愈合能力強，脾的小動脈分支被切斷后，可因血管收縮及血栓形成而自行止血；小兒脾臟質地較成人軟，韌性較大，破裂較輕；且小兒基礎血壓較低，血管彈性好，破裂后能有效收縮，利于止血，另外，小兒體重較輕，脾臟損傷較輕。本組病例脾破裂傷均采用保守治療，僅2例行剖腹探查肝修補術，剖腹探查也證實了上述小兒脾臟損傷的病理特點。

3.2.5 其他合并傷的治療

多發傷手術治療應多學科參與，較之多科依次處理可明顯提高治療效率及救治水平[4]。四肢骨折的處理：由于小兒處于生成發育時期，成骨細胞破骨細胞豐富而活躍，血循環旺盛，骨折愈合快，塑骨矯形能力強，且年齡越小骨折愈合越快，所以及時手法復位骨折多能功能愈合，本組病例骨折患兒均請專科采用手法復位，取到良好效果。對于小兒骨折，手術指征必須嚴格掌握，避免加重小兒創傷。腦損傷的處理：顱腦損傷如治療不及時，常嚴重威脅生命，本組病例2例死亡中就有1例因腦出血而死亡，應加強呼吸道的處理，積極降低顱內壓、營養腦神經。

[1] 李正,王慧貞,吉士俊.實用小兒外科學[M].北京：人民衛生出版社,2001：330-333.

[2] 劉本剛,張建偉,王繼云.小兒胸部損傷17例診治體會[J].河北醫學,2010,5(16)：588.

[3] Pear BH, Wesson DE, Spenct LJ,et al.Splenic injury：A 5 year update with improved results and chinging criteria for conservative mangagment[J].JPadiat Surg, 1998,24(5)：428.

[4] 黃顯凱,蔣耀光,周建,等.嚴重多發傷損傷特點及其救治[J].創傷外科雜志,2002,4(6)：346-349.