慢性胰腺炎的病因及內科治療探討

豈振才

（吉林省通化市二道江區鴨園鎮中心衛生院內科，吉林 通化 134000）

慢性胰腺炎（chronicpancreatitis，CP）是由各種原因引起的胰腺組織結構和功能持續進行性和不可逆損害。近年來，慢性胰腺炎的發病率在逐年上升，尤其是酒精性CP，嚴重影響患者的身心健康。其臨床主要表現為反復或持續性腹痛、消瘦、脂肪瀉及糖尿病。按照病因的不同可分為膽道相關性CP、酒精性CP、高鈣血癥性CP、遺傳性CP。各種病因引起的慢性胰腺炎的發病機制和治療方法不同，因此，本文將對慢性胰腺炎的病因和治療方法進行探討，以指導臨床合理治療。

1 慢性胰腺炎的病因

1.1 膽道系統疾病

對于膽道是否為慢性胰腺炎的致病因素，中西方學者一致存在分歧。根據2007年全國多中心慢性胰腺炎流行病學研究調查，膽道系統疾病誘發的慢性胰腺炎占33.9%，僅次于酒精性慢性胰腺炎[1]。主要病因包括膽囊結石、急、慢性膽囊炎、Oddi括約肌功能失調、膽總管結石、膽道蛔蟲癥等。其致病機制尚不明確，大多數學者認為，70%～80%膽總管和胰管是共同的通道，在疾病發生的過程中，炎癥、結石、腫瘤等導致膽總管開口處發生炎性水腫、痙攣，遠端發生狹窄或者梗阻，導致胰液引流不暢，胰管內高壓，膽汁反流進入胰腺。長期的胰腺內小導管及腺泡的損傷，使胰腺蛋白的分泌和合成減少，導致鈣離子和蛋白沉淀過飽和，最終使胰管發生鈣化、變形及纖維化，引起慢性胰腺炎。

1.2 慢性酒精中毒

慢性酒精中毒是西方國家和日本慢性胰腺炎發生的首位病因，在2007年全國多中心慢性胰腺炎流行病學研究調查，酒精誘發的慢性胰腺炎占35.4%，說明酒精因素在我國慢性胰腺炎的已占有重要部分，需引起足夠的重視。近年來，對酒精性慢性胰腺炎的研究也逐漸增多，也較為充分。

目前對酒精導致的慢性胰腺炎的主要途徑有明確的認識，包括乙醇代謝產物毒性作用、乙醇氧化應激作用、遺傳易感性等途徑。乙醇代謝過程產生的脂肪酸乙酯、乙醛和游離脂肪酸對胰腺腺泡有直接的毒性作用。動物實驗研究提示，乙醛通過與促進分泌受體結合可以抑制胰腺腺泡分泌。脂肪酸乙酯可以損傷細胞膜，其合成水解產物脂肪酸可以損傷線粒體，造成溶酶體膜不穩定。另外，乙醇攝入可刺激胰液分泌增加，蛋白質濃度升高，不僅導致胰管內壓增高，同時胰管內蛋白栓形成和鈣化，造成壞死、炎癥及纖維化的形成。胰腺星狀細胞早期被活化，活化后的胰腺星狀細胞能產生細胞間黏附分子-1（ICAM-1），最終導致膠原分泌增加和胰腺炎的發生。研究發現，并不是所有的嗜酒者都會發生慢性胰腺炎，說明慢性胰腺炎的發生與多種因素相關，如高蛋白、高脂飲食的飲酒者容易發生慢性胰腺炎。研究也發現，遺傳易感性也可能參與其發病機制，動物實驗研究提示，小劑量乙醇誘導CYP2E1而增加了同時作用于動物的其他化學物質的毒性。最新的研究表明谷胱甘肽-S-轉移酶（GSTs）中的亞型GSTM1在慢性胰腺炎患者、特別是年輕女性患者中的表達顯著低于健康組和飲酒組，提示GSTM1缺失能防止飲酒者特別是年輕女性患慢性胰腺炎[2]。

1.3 自身免疫性因素

因自身免疫性因素導致的慢性胰腺炎發病率較低，并且大多數的患者伴有系統性紅斑狼瘡、原發性膽汁性肝硬化、干燥綜合癥等疾病，這類患者血清IgG、丙種球蛋白增高及自身抗體陽性。其發病機制尚不清楚，可能和體液免疫與靶抗原、細胞免疫及效應細胞、遺傳等因素相關。

1.4 熱帶性胰腺炎

熱帶性胰腺炎多見于熱帶發展中國家，5～15歲青少年易發，患病后出現脂肪吸收不良和糖尿病。具體病因和發病機制至今不清楚，可能與營養不良、飲食、微量元素缺乏相關。另外，部分找不到病因的胰腺炎，稱為特發性胰腺炎。

2 慢性胰腺炎的治療

慢性胰腺炎的治療主要是去除病因，緩解疼痛，治療并發癥。

2.1 一般治療

對于慢性胰腺炎患者首先找到病因，針對病因進行治療。50%的酒精性慢性胰腺炎患者可以通過戒酒來緩解，同時由于酒精的直接毒性作用和氧化應激反應，可以采用抗氧化治療，如維生素A/C及甲硫氨基酸緩解疼痛。另外，患者應避免精神緊張和過度勞累，飲食采用高碳水化合物、高維生素飲食，減少對胰腺外分泌的刺激。高胃酸患者抑制胃酸的分泌，減少胰液分泌，可以采用H2受體阻滯劑。腹痛嚴重可以采用鎮痛藥或者腹腔神經叢阻滯。

2.2 胰蛋白酶抑制劑的應用

胰蛋白酶抑制劑能抑制糜蛋白酶及胰蛋白酶、纖維蛋白溶酶，阻止胰臟中其他活性蛋白酶原的激活及胰蛋白酶原的自身激活，對細胞因子、氧自由基、纖溶系統具有調節作用。目前對于具體的機制尚不完全清楚。大部分學者認為，胰蛋白酶抑制劑參與胰腺外分泌的負反應機制，可能的機制是由CCK-釋放肽（CCK-RP）調控CCK釋放介導的[3]，抑制胰腺內源性分泌，使炎癥發展進程受阻，腹痛癥狀減輕。胰蛋白酶抑制劑應具備能耐受胃酸滅活、高酶含量、在十二指腸內釋放活性酶迅速的優點。應該在進餐時服用，能發揮最大的酶活性，配合使用質子泵抑制劑及H2受體拮抗劑，抑制胃酸分泌。

2.3 奧曲肽、維生素、胰島素的應用

對胰蛋白酶抑制劑無效的患者，可以采用奧曲肽來緩解疼痛。主要緩解疼痛的機制是抑制胰腺分泌和降低膽囊收縮素水平。研究發現，皮下注射200μg奧曲肽，1次/8h，能使31%患者疼痛完全緩解，65%患者疼痛緩解。對于脂溶性維生素缺乏，長期的脂肪瀉，需要補充維生素D、K、E等，同時補充維生素B12、葉酸、鈣、鐵。酒精性慢性胰腺炎患者，減少熱量的攝入，預防感染和微血管并發癥的產生。50%的酒精性慢性胰腺炎患者有隱性糖尿病，降糖藥物使用要慎重，尤其是胰島素的應用，小劑量也可誘發低血糖。

[1] 王洛偉,李兆申,李淑德,等.慢性胰腺炎全國多中心流行病學調查[J].胰腺病學,2007,7(1)：1-5.

[2] ChaoYC,WangSJ,ChuHC,etal.Investigation of alcohol metabolizing enzyme genes in Chinese alcoholics with avascular necrosis of hip joint,pancreatitis and cirrhosis of theliver[J]. Alcohol,2003,38(5)：431-436.

[3] GreenbergerNJ.Enzymatic therapy in patients in chronic pancreatitis[J]. Gastroenterol Clin North Am,1999,28(3)：687-693.