抑郁癥藥物治療的研究進展

常悅怡 楊 貞

（北京大學精神衛生研究所，北京 100083）

抑郁癥是一種常見的精神疾病，其發病率有逐年上升的趨勢。雖然抑郁癥的治療方法有很多，但藥物治療仍是目前治療抑郁癥的主要方法[1,2]，本文側重對抑郁癥的臨床用藥治療進行綜述。

1 中藥治療

1.1 辨證論治

董氏[3]治療抑郁癥。測評PPD診斷參照《中國精神疾病分類方案與診斷標準》（第3版） 和《美國精神障礙診斷與統計手冊》（第4版）標準；采用 HAMD 漢密爾頓抑郁量表 17 項版本。肝氣郁結予柴胡疏肝散加減，痰氣郁結予順氣導痰湯加減，氣虛痰結予四君子湯合滌痰湯加減，心神惑亂予甘麥大棗湯加味，心脾兩虛予歸脾湯加味，血行郁滯予血府逐瘀湯加減；部分患者配合針刺及心理疏導。結果：452例，有效率為97.6%。李氏等[4]治療抑郁癥。診斷標準參照《中國精神障礙分類與診斷標準》（CCMD-3）確診[5]。肝氣郁滯治以小柴胡湯合柴胡加龍骨牡蠣湯加減，肝郁脾虛治以逍遙散合半夏厚樸湯加減，心脾兩虛治以小建中湯合歸脾湯加減，心陰不足治以百合地黃湯合甘麥大棗湯加減，肝腎兩虛治以六味地黃丸合一貫煎加減，治療6周。療效標準：治愈為癥狀消失，正常；好轉為癥狀減輕，情緒基本穩定； 無效為癥狀、癥狀均無改善[5]。結果：肝氣郁滯17例，總有效率88.2%；肝郁脾虛9例，總有效率100%；心脾兩虛9例，總有效率77.8%；心陰不足6例，總有效率66.7%；肝腎兩虛13例，總有效率69.2%。

1.2 中成藥治療

姜氏等[6]治療抑郁癥。診斷參照《精神科手冊》[7]。將患者隨機分為對照組和治療組。前者口服黛力新，每次一片，每天早、午各1次，同時配合心理咨詢；后者在前者基礎上服用清心安神顆粒（法半夏15g，膽南星、陳皮、黃連、梔子、竹茹、遠志、郁金各10g，茯苓20g，白術、枳殼各12g，酸棗仁、合歡皮、生龍骨各30g，甘草6g）。每天2劑，分早晚2次服。治療6周。療效標準：HAMD療效參照有關文獻[8]標準。結果：總有效率，治療組95.0%，對照組77.5%，兩組比較，差異有顯著性（P＜0.05）。

2 西藥治療

2.1 單藥治療

2.1.1 5-HT和NE再攝取抑制劑素類

鄧氏[9]將符合中國精神障礙分類與診斷標準CCMD-3心境障礙（抑郁發作）診斷標準的患者隨機分為治療組和對照組。前者予萬拉法新治療，后者予氟西汀治療。萬拉法新從50mg/d開始，1周內加至最大劑量250mg/d，分兩次口服；氟西汀從20mg/d開始，1周內加至最大劑量60mg/d，一次頓服。治療6周，以HAMD減分率評定療效，兩組間臨床療效比較無統計學意義；HAMD評定治療前后1、2、4、6周的病情變化，兩組不同時點之間差異均有統計學意義，組間比較，治療組療效略好于對照組（P＜0.05），兩組不同時點與組間的交互作用比較差異無統計學意義。

2.1.2 去甲腎上腺素能和特異性五羥色胺能抗抑郁劑

李氏等[10]將符合中國精神障礙分類與診斷標準第三版抑郁發作診斷標準的患者隨機分為米氮平組與舍曲林組。米氮平起始量15mg/d，2周后可加至45mg/d；舍曲林起始量50mg/d，2周后可加至150mg/d。酌情使用苯二氮 類物。治療6周，結果：①顯效時間：米氮平組3～11d，舍曲林組7～14d，兩組間比較差異顯著（P＜0.01）。②臨床療效：有效率，米氮平組82.7%，舍曲林組84.6%，兩組間比較無顯著差異；③兩組治療前后HAMD評分比較，差異無顯著性。④不良反應比較：米氮平組不良反應明顯少于舍曲林組，尤其是對性功能影響更少。

2.1.3 選擇性5-HT再攝取抑制劑

趙氏[11]予30例符合中國精神病分類方案與診斷標準第三版的患者服用艾司西酞普蘭起始量5mg/d，按病情逐漸增量，6周劑量達10～20mg/d。結果：HAMD總分治療前后差異顯著（P＜0.01）；減分率在治療各周不斷增加，至治療6周時達84%；CGI嚴重程度，治療前后差異顯著（P＜0.01）。陳氏[12]對符合CCMD-Ⅲ抑郁癥診斷標準的60例患者實行氟西汀治療（觀察組），20～60mg/d，平均34mg/d，療程6周；同期收治的60例采用淀粉安慰劑治療（對照組）。結果：治療1周即見效，6周后觀察組總有效率為96.67%，明顯優于對照組35.00%（P＜0.01）；HAMD總分均較治療前顯著降低（P＜0.01）。

2.1.4 選擇性NE再攝取抑制劑

陳氏[13]予符合CCMD-3抑郁癥診斷標準[14]的32例患者每晚服用瑞波西汀8～12mg，治療4周末HAMD減分率評定療效，痊愈率53.1%，顯效率78.1%。SDS與HAMD總評分值比較，SDS及HAMD在治療前、治療后2周末、治療后4周末與治療前相比，均有顯著差異（P＜0.01）。

2.2 聯合用藥治療

彭氏等[15]將符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版抑郁發作診斷標準的患者隨機分為合用組與單用組，兩組均服西酞普蘭20～40mg/d，合用組同時服用阿立哌唑5～10mg/d，睡眠障礙嚴重者可每晚加服阿普唑侖0.8mg，治療6周。結果：顯效率，合用組73.08%，單用組53.85%。兩組副反應比較，6周末TESS評分，兩組間比較差異無顯著性（P＞0.05）。袁氏等[16]將符合ICD-10的患者隨機分為聯合組和單用組，前者予丁螺環酮30mg/d，鹽酸舍曲林100mg/d，后者予鹽酸舍曲林100mg/d，1次/日頓服，療程6周，治療期間不得合用地西泮類藥物。結果：第6周末聯合組HAMD和HAMA評分低于單用組，第2周末、第6周末聯合組的HAMD和HAMA平均減分率高于單用組，差異均有顯著性。兩組間的不良反應發生率差異無顯著性。賈氏等[17]將符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版關于抑郁癥診斷標準的患者隨機分為合用組和對照組，兩組自第1周起至第8周末均服舍曲林100mg/d，合用組治療開始時即晚間加服奎硫平50mg/d。療程8周，可酌情使用苯二氮卓類藥物。結果：8周后，顯效率，合用組78.1%，對照組54.8%，兩組間比較，差異顯著（P＜0.05）。兩組治療前HAMD和HAMA評分組間比較，差異均無顯著性（P均＞0.05）；治療前后自身比較，差異顯著（P均＜0.01）；兩組間評分比較，HAMA評分自第1周末開始至第8周末比較各周均有非常顯著差異（P均＜0.01），HAMD評分自第2周末比較有顯著差異（P＜0.05）。熊氏等[18]將符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版抑郁癥診斷標準的患者隨機分成單用組和合用組。兩組均服帕羅西汀20mg/d。合用組于晚餐時加服齊拉西酮40mg/d，二天后加至80mg/d，療程8周，部分病例少量合用苯二氮卓類藥物。結果：治療前兩組HAMD、HAMA評分差異均無顯著性（P＞0.05），治療后兩組間比較評分均顯著下降（P＜0.01），兩組間比較HAMD及HAMA評定2周時有顯著性差異（P＜0.05），治療4周、8周則兩組均有非常顯著性差異（P＜0.01）。臨床療效，合用組有效率71.4%，單用組有效率53.6%，兩組間比較差異顯著（P＜0.05）。兩組不良反應比較，無顯著差異。

3 中西藥聯合治療

韓氏[19]將符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）關于抑郁癥診斷標準[20]的患者隨機分為治療組和對照組。前者口服氟西汀10mg/d，晨起頓服，同時配合中藥（隨癥加減）：桃仁10g，香附25g，青皮10g，柴胡25g，陳皮10g，菖蒲24g，遠志20g，大腹皮30g，赤芍20g等，水煎服；后者口服氟西汀20mg/d，晨起頓服。兩組均治療8周。結果：HAMD評分，治療組在改善抑郁癥的癥狀方面與對照組具有同樣療效（P＞0.05），但復發率低，無明顯不良反應。劉氏[21]治療抑郁癥。所有病例均符合《中國精神病分類與診斷標準-Ⅲ》（CCMD-3）抑郁癥診斷標準，中醫辨證符合肝氣郁結，憂郁傷神，心脾兩虛證，癥以精神抑郁、善太息、精神恍惚、悲憂善哭、多思善慮、少寐健忘、食欲不振、神疲乏力、二便不調，舌質淡苔薄膩，脈弦細或細弱為主。將患者隨機分為對照組和治療組，前者予西酞普蘭20～40mg，1次/日，早飯后即服。后者在前者基礎上加服中藥：柴胡12g，炒白術15g，黨參12g，清半夏3g，茯神12g，木香10g，砂仁9g，川芎15g，當歸12g，酸棗仁20g，郁金15g，木香6g，梔子6g，龍眼肉20g，神曲15g，枳殼6g，合歡花20g，炙甘草6g，水煎服。兩組均連續觀察6周。中醫療效評價標準：參考 1994 年 6 月國家中醫藥管理局公布的《中醫病癥診斷療效標準》制定。顯效：癥狀消失，情緒正常。有效：癥狀減輕，情緒基本穩定。無效：癥狀、情緒均無改善。結果：①療效比較：治療組與對照組總有效率分別為86%和75%，兩組間比較差異顯著（P＜0.05）。②HAMD評定比較：治療組與對照組在治療前HAMD評分基本一致，6周后，HAMD評分較治療前顯著下降，與治療前比較，差異顯著（P＜0.01）。治療組在1周末已顯效（P＜0.05），對照組起效于2周末，兩組HAMD評分均隨治療時間延長逐步下降。兩組同期評分比較，4周末治療組較對照組下降顯著（P＜0.05），但6周末則差異無統計學意義。③不良反應情況：兩組藥物不良反應的出現均以治療初期的1-2周內明顯。兩組間治療后TESS比較，差異顯著（P＜0.05）。楊氏[22]治療抑郁癥。診斷均符合《中國精神疾病分類方案與診斷標準》[23]，第二版修訂版（CCMD-2R）中抑郁癥的診斷標準；中醫診斷標準，辨證分型參照《中醫病證診斷療效標準》中郁癥的辨證分型。將患者隨機分為對照組和治療組。前者予多慮平片，75～150mg/日，氯丙咪嗪片50～100mg/日，阿米替林片50～150mg/日，分2次口服，藥物從小劑量開始，漸至治療量，待病情穩定后逐漸降為維持量（維持量為治療量的1/2）；后者服用小劑量抗抑郁劑（多慮平片25～50mg/日，氯丙咪嗪片25～50mg/日，阿米替林片25～50mg/日，分2次服用），同時給予解郁開竅湯（柴胡15g，白芍15g，陳皮12g，半夏10g，云苓15g，石菖蒲15g，郁金15g，黃芩10g，黃連10g，人工牛黃（沖）2g，夜交藤30g，珍珠母30g，炙遠志15g，甘草10g），水煎服。連服10劑后改為解郁開竅丸，飯后服用。兩組均治療30天。療效標準：顯效，①精神癥狀完全消失。②隨訪3個月，無復發跡象；有效，精神癥狀未完全消失或減輕，或精神癥狀基本消失，但時有波動；無效，治療前后癥狀無明顯改變。結果：總有效率，治療組95.7%，對照組82.0%，兩組間顯效率、總有效率比較均有顯著差異（P＜0.05）。

4 小 結

綜上所述，無論是中藥、西藥，還是中西藥聯合治療抑郁癥均能收到良好效果。但是，根據以上文獻，本病治療還存在不少問題：①抑郁癥的中醫辨證分型尚缺規范，急需制定統一標準。②中藥、中成藥治療有效，但臨床應用及科研投入相對較少，所以還需加強。③西藥種類多，應用較早，新藥層出不窮，療效確切，但副作用多，配合中藥療效更進一步，但因中藥組方缺乏辯證的針對性，所以，究其中藥在中西藥聯合應用中的作用多少，還需重新評估。總之，抑郁癥還需進一步研究，存在的問題也噬待解決，以期找到一條有效的途徑和方法。

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