急性呼吸窘迫綜合征研究現(xiàn)狀的初步探討

文鑄江

（湖南省桃江縣松木塘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，湖南 益陽(yáng) 413415）

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷的嚴(yán)重階段。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性、缺氧性呼吸衰竭，頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫。該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后極差，病死率高達(dá)50%以上。現(xiàn)就近年來(lái)對(duì)ARDS的研究進(jìn)展綜述如下。

1 ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

ARDS曾有許多名稱，如休克肺、彌漫性肺泡損傷、創(chuàng)傷性濕肺、成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）等。1994年歐美聯(lián)席會(huì)議（AECC）對(duì)急性肺損傷（Acute Lung Injury，ALI）提出以下標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病；②肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）≤18mmHg，或無(wú)左心房壓升高的臨床證據(jù)；③胸部正位X線片示雙肺浸潤(rùn)斑狀陰影；④動(dòng)脈氧合障礙，動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧分?jǐn)?shù)值[PaO2/FiO2]即氧合指數(shù)≤40kPa （300mmHg），且與呼氣末正壓通氣（PEEP）水平無(wú)關(guān)；若PaO2/FiO2≤26.7kPa（200mmHg）為ARDS。1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)在此基礎(chǔ)上增加了2條：①急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；②有急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病的高危因素存在。

2 ARDS的病因

誘發(fā)ARDS的因素歸納起來(lái)大致有以下幾方面：①休克：各種類型休克，如感染性、出血性心源性和過(guò)敏性等，特別是革蘭陰性桿菌所致的感染性休克；②創(chuàng)傷：多發(fā)性創(chuàng)傷，肺挫傷，顱腦外傷燒傷、電擊傷、脂肪栓塞等；③感染：肺臟或全身性的細(xì)菌、病毒、真菌原蟲(chóng)等的嚴(yán)重感染；④吸入有毒氣體：如臭氧、醛類、二氧化氮、煙霧等；⑤誤吸：溺水、羊水、胃液（特別是pH值＜2.5）等；⑥藥物所致：巴比妥類、水楊酸、氫氯噻嗪、秋水仙堿、阿糖胞昔、海洛因、美沙酮、特布他林、鏈激酶等；⑦代謝紊亂：如肝功能衰竭、尿毒癥、糖尿病酮癥、酸中毒、急性胰腺炎等；⑧血液系統(tǒng)疾病：大量輸人庫(kù)存血、錯(cuò)誤血型輸血、DIC等；⑨其他：先兆子癇或子癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎炎綜合征、肺出血、放射治療器官移植等。

3 ARDS的臨床表現(xiàn)

3.1 癥狀和體征

ARDS患者除有相應(yīng)的的發(fā)病征象外，當(dāng)肺剛受損的數(shù)小時(shí)內(nèi)，患者可無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀。隨后呼吸頻率加快，氣促逐漸加重，肺部體征無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，或可聽(tīng)到吸氣時(shí)細(xì)小濕啰音。X線胸片顯示清晰肺野，或僅有肺紋理增多模糊，提示血管周圍液體聚集。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2和PaCO2偏低。隨著病情進(jìn)展，患者呼吸窘迫，感胸部緊束，吸氣費(fèi)力、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮不安，兩肺廣泛間質(zhì)浸潤(rùn)，可伴奇靜脈擴(kuò)張，胸膜反應(yīng)或有少量積液。由于明顯低氧血癥引起過(guò)度通氣，PaCO2降低，出現(xiàn)呼吸性堿中毒。呼吸窘迫不能用通常的氧療使之改善。如上述病情繼續(xù)惡化，呼吸窘迫和紫紺繼續(xù)加重，胸片示肺部浸潤(rùn)陰影大片融合，乃至發(fā)展成“白肺”。呼吸肌疲勞導(dǎo)致通氣不足，二氧化碳潴留，產(chǎn)生混和性酸中毒，心臟停搏。部分患者出現(xiàn)多器官衰竭。

3.2 臨床分期

ARDS臨床過(guò)程多分為4期[2]：①創(chuàng)傷早期，即原發(fā)病急性肺損傷期（ALI）：出現(xiàn)于直接間接損傷后數(shù)天內(nèi)，以原發(fā)病的臨床表現(xiàn)為主，胸部聽(tīng)診可無(wú)異常；②相對(duì)穩(wěn)定期：持續(xù)1～3d，無(wú)明顯缺氧表現(xiàn)，病情穩(wěn)定或出現(xiàn)過(guò)度通氣，呼吸性堿中毒為主；③急性呼吸衰竭期：出現(xiàn)在發(fā)病1周后，主要表現(xiàn)為病情急驟惡化，出現(xiàn)胸部三凹征、煩躁、發(fā)紺、進(jìn)行性呼吸窘迫、PaO2/FiO2≤26.7 kPa（200mmHg），一般氧療不能緩解，此期肺部體征可不典型，或能聞及干、濕性啰音及捻發(fā)音，胸部正位X線片有非對(duì)稱性斑片狀陰影；④終末期：產(chǎn)生呼吸窘迫和紫紺，PaO2明顯下降，PaCO2明顯上升，X線片顯示較多的斑片狀陰影，常伴其他臟器的功能損害。以上分期便于早期診斷和治療，有利于密切監(jiān)測(cè)ARDS危險(xiǎn)的患者的病情發(fā)展。

4 ARDS的治療

臨床上ARDS的治療原則以糾正急性肺損傷的基礎(chǔ)病因，持續(xù)供氧，糾正低氧血癥，保持組織正常血流灌注，營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防其他器官的功能損傷和多重感染為主。

4.1 原發(fā)病的治療

積極治療導(dǎo)致 ARDS的原發(fā)病是其治療的首要措施。如急性重癥胰腺炎、多發(fā)的多處肋骨骨折、脾臟外傷、失血性休克、急性心肌梗死、各種中毒原因等。特別應(yīng)重視積極控制感染、合理使用抗生素，糾正休克、清理創(chuàng)口等，預(yù)防和積極處理高危因素[2]。

4.2 呼吸支持治療

4.2.1 氧療

目的主要為糾正低氧血癥，提高肺泡氧分壓，減少心肌做功。可采用經(jīng)面罩持續(xù)氣道正壓（CPAP面罩）吸氧，但只適用于輕中度ARDS和清醒患者，氧流量＞5L/min且＜8L/min。

4.2.2 機(jī)械通氣

機(jī)械通氣[3]是ARDS最主要的治療手段。當(dāng)PaO2＜60mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度＜90%，F(xiàn)iO2＞0.05時(shí)，應(yīng)予機(jī)械通氣。主要包括：①呼氣末正壓通氣[4]（PEEP）：經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，現(xiàn)已將PEEP作為搶救ARDS的重要措施。PEEP主要通過(guò)其吸氣末正壓使陷閉的支氣管和閉合的肺泡張開(kāi)，提高功能殘氣（FRC），從而達(dá)到改善ARDS呼吸功能的作用。過(guò)高的PEEP可致胸內(nèi)壓升高，使靜脈回流減少，左心前負(fù)荷降低；過(guò)低的PEEP則使肺容積減少，平均氣道壓力低，肺泡易萎陷。理想的PEEP應(yīng)使肺泡處于開(kāi)放狀態(tài)和維持一定的功能殘氣量，避免肺泡在呼吸時(shí)反復(fù)關(guān)閉和開(kāi)放引起的剪切傷。對(duì)血容量不足的患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的血容量以代償回心血量的不足但不能過(guò)量， 以免加重肺水腫。在維持有效血容量、保證組織灌注條件下，PEEP宜從低水平5cmH2O開(kāi)始，逐漸增加至最適PEEP，爭(zhēng)取維持動(dòng)脈血氧分壓大于60mmHg而吸入氧分?jǐn)?shù)＜60%，病情穩(wěn)定后需先降低氧濃度，常規(guī)氧濃度仍穩(wěn)定的情況下再逐步撤減 PEEP。ARDS患者一般使用5～10cmH2O，一般不超過(guò)18cmH2O，否則可能降低心排血量，并有加重肺損傷的潛在危險(xiǎn)。②氣管插管機(jī)械通氣：適用于重癥ARDS或面罩吸氧。FiO2＞60%才能使PaO2達(dá)到70mmHg，但不能維持，呼吸頻率＞30次/分。③反比通氣（IRV）：IRV可降低氣道峰壓的PEEP，升高氣道平均壓（MAP），并使PaO2/FiO2隨MAP的增加而增加，延長(zhǎng)吸氣末的停頓時(shí)間，有利血紅蛋白的氧合。在PEEP療效差時(shí)，可加試IRV。應(yīng)用IRV時(shí)，患者感覺(jué)不適難受，可加用鎮(zhèn)靜或麻醉劑。④機(jī)械通氣并發(fā)癥的防治：最常見(jiàn)和致命的并發(fā)癥為氣壓傷。現(xiàn)在有學(xué)者[3]主張低潮氣量、低通氣量，甚至允許有一定通氣不足和輕度的二氧化碳潴留，即采用“允許性高碳酸血癥”（PHC）的存在以防止氣壓傷，但有腦血管意外，腦水腫，顱內(nèi)高壓者為其禁忌癥。也有報(bào)導(dǎo)證明吸入一氧化氮、或高頻通氣，可減少或防止機(jī)械通氣的氣壓傷。

4.2.3 膜式氧合器[5]

經(jīng)氧療效果差、機(jī)械通氣，呼吸功能短期內(nèi)無(wú)法糾正時(shí)，有人采用經(jīng)雙側(cè)大隱靜脈用擴(kuò)張管擴(kuò)張，分別插入導(dǎo)管深達(dá)下腔靜脈，即應(yīng)用體外膜肺模式，以達(dá)到治療作用。

4.3 其他治療的研究

主要包括：①免疫治療：通過(guò)中和致病因子，調(diào)整機(jī)體的炎癥反應(yīng)，對(duì)抗炎性介質(zhì)和抑制效應(yīng)細(xì)胞來(lái)治療ARDS，可能是降低ARDS病死率的關(guān)鍵。目前常使用的有內(nèi)毒素單克隆抗體腫瘤壞死因子（TNF）、細(xì)胞因子單克隆抗體白細(xì)胞介素-1、8（IL-1、IL-8）等，受體拮抗劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有較好效果，但臨床實(shí)驗(yàn)中未觀察到肯定療效。②糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用[6]：腎上腺皮質(zhì)激素能有效保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，保護(hù)肺Ⅱ型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)，穩(wěn)定溶酶體膜，緩解支氣管痙攣，具有抗炎和促肺間質(zhì)液吸收，抑制后期肺纖維化作用。目前認(rèn)為由非感染因素引起的ARDS，應(yīng)早期、足量、短程使用。地塞米松20-30mg/d，2～3次每天，連用2d。ARDS伴有敗血癥或嚴(yán)重感染者忌用。③液體的合理輸入：在保證血容量充足，血壓穩(wěn)定的前提下，要求出入量輕度負(fù)平衡（500～1000mL），促進(jìn)肺水腫消退，一般不用膠體液，因?yàn)槟z體液可在受損毛細(xì)血管滲入間質(zhì)，加重肺水腫。需要輸血時(shí)用新鮮血，避免庫(kù)存血微型顆粒致微血栓。④營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給：應(yīng)維持足夠營(yíng)養(yǎng)，可用靜脈營(yíng)養(yǎng)或腸道營(yíng)養(yǎng)，防止腸衰竭。⑤外源性肺表面活性物質(zhì)（PS）替代療法[2]：ARDS患兒多存在PS減少或功能喪失，早期補(bǔ)充PS，有助于維持小呼吸道穩(wěn)定性，改善氧合。目前國(guó)內(nèi)外有自然提取和人工制劑的肺表面活性物質(zhì)，治療嬰兒ARDS有較好效果，但其價(jià)格昂貴，且臨床應(yīng)用如最佳用藥劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間等尚未解決，故目前還未將其作為 ARDS的常規(guī)治療手段。⑥祛痰藥物的應(yīng)用[7]：氨溴索可降低呼吸道阻力及呼吸道高反應(yīng)性，抑制炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子等的釋放，促進(jìn)PS分泌及合成，具有抗氧化作用，常應(yīng)用于ALI/ARDS的治療中。⑦蛋白酶抑制劑應(yīng)用[8]：烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，可抑制體內(nèi)多種蛋白酶，抑制炎性細(xì)胞的遷移與聚集，清除氧自由基，抑制過(guò)量超氧化物生成以及清除產(chǎn)生的超氧化物，減輕全身炎性反應(yīng)等，從而保護(hù)肺等多種器官免受傷害。

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