我國農村三級醫療預防保健網的歷史沿革和存在問題

朱華興

（江蘇省蘇州市吳中區橫涇社區衛生服務中心，江蘇 蘇州 215103）

新中國成立以來，農村醫療衛生體系的建立與改革，為農村地區的穩定做出了極大貢獻,雖然農村三級醫療預防保健網的建立和協調運作，解決了農村居民缺醫少藥狀況，在一定程度上維護了農村的社會穩定與經濟發展。但是，隨著改革開放的不斷推進，農村三級醫療預防保健網也出現了這樣那樣的問題。

1 農村三級醫療預防保健網的歷史沿革及特點

1.1 農村三級醫療預防保健網的歷史沿革

縱觀我國農村衛生事業的發展，建立農村三級醫療預防保健網，有利于農村居民的健康，有效解決了農村居民在醫療資源配置問題上的困難，保證農村三級醫療預防保健網之間在運作上的配合與穩定。這樣一來，對于農村衛生事業的發展和農村的穩定、經濟發展都產生了一定的積極作用。“三級網絡”的穩定性發展在根本上決定了農村醫療保健狀況好壞[1]。

20世紀40年代末時，我國按照《關于健全和發展全國基層衛生組織的決定》，在各縣成立縣衛生院后，將其劃分成：縣醫院和縣衛生防疫站，以及婦幼保健所和縣衛生院。隨著后期又有建立較早時期的從縣到村的農村醫療衛生體系，如：鄉鎮建衛生院與生產大隊建衛生室。

在20世紀50年代末時，政府也培養了一批由半農民和半醫療組成的初級農村衛生員，并且這些衛生員都要接受短期的醫療基礎知識培訓。于1985年，將農村衛生員改為鄉村醫生，并要求取得資格證書，這一舉措，有效充實了農村衛生專業隊伍，農村地區缺醫少藥的情況大大改善。

1982年，全國農村醫療衛生機構由新中國新成立以來的1460所增加到193438 個，床位也由2萬多張增加到343252張，隨著這種幅度的增長，解決了農村居民住院難的問題，并且還解決了醫療資源在供需上的問題。

1.2 不同階段農村三級醫療預防保健網的特點

在計劃經濟的時代中，農村三級醫療預防衛生保健網主要有三方面的特點：其一是縣鄉村三級衛生組織機構的設立是根據行政區來劃分的，并且都是依照同一個目標進行醫療運作，其定位確立于醫療、預防，以及保健范圍；其二是它在立場的定位上非常明確，主要是通過縣鄉村三級衛生組織的社會效益與經濟利益作為前提存在的；其三是對網絡間的配合與互補條件非常重視，特別是對醫療和預防，以及保健間的配合與互補關系。

改革開放以后，由于經濟體制的變革，農村集體經濟逐漸瓦解，村級衛生組織由于以集體經濟為依托，也受到了嚴重沖擊，加上政治支持程度降低，衛生部對村級衛生組織失控，三級網變得極不穩定，因為利益沖突，相互之間利益激化。農村原有的合作醫療制度逐步解體，農村三級醫療衛生網的特點變成：①一致的前提被破壞，經濟的發展使縣鄉村間的網絡協調關系也逐漸偏離立場的定位，各自為自己的利益而奮斗。②網絡協調關系也名存實亡，網絡內部為各自的經濟利益競爭醫療市場。③縣鄉村三級衛生組織醫療、衛生、預防定位混亂，都重視醫療，有償服務和自己的收益，預防保健職能難以落到實處。④管理缺乏，對下管理監督、技術指導和培訓機制淡漠。

2 農村三級醫療預防保健網在發展過程中存在的問題

2.1 財政撥款的萎縮導致利益矛盾

在衛生資源的配置方面，由于大量醫療衛生資源被城市醫療衛生機構所運用，因此，造成中下層醫院的醫療資源缺乏。同時，國家對于縣鄉級醫療衛生機構的財政撥款又呈現逐漸萎縮的趨勢，導致業務收入中藥品的收入占很高的比率，這樣各級網絡之間就有了自己的利益傾向。

20世紀90 年代中后期，政府對縣級衛生防疫站的預算撥款占衛生總收入的37.3%，業務收入占55.7%，其中業務收入里，有償服務占37.5%,工作人員的身體檢查占26.8 %，衛生監督占24.1 %；根據鄉鎮衛生院調查顯示，絕大部分鄉鎮衛生院難以兌現職工工資待遇，大都需要自己部門另謀生路，同時由于各種原因衛生“三項建設”和預防保健等專項經費也不能及時到位或者不能到位，造成經費周轉困難，在這種情況下，“重有償輕無償”的情況難以避免，疾病防治機構對有償服務趨之若鶩，而對增加支出的無償服務淡漠而視，只需要完成任務就可以了。同時大家為了各自自身的利益也會更傾向于醫療，而忽視預防保健，從而導致定位的不明確[2]。

2.2 農村衛生人力數量增加而業務量減少[3]

根據我國農村醫療衛生的實際情況，國家通過醫學院校、醫專、衛校、護校為醫療機構培養了不同層次的技術人員，直接使衛生在人力數量上有了可觀的增加。如1949至1995年,衛生人員數從54.12萬增長至 537.34萬。

但是，隨著人力數量的增加，醫療機構的運作效率卻呈現下降趨勢，據調查，1986至1992年，縣醫院衛技人員年增6.6 %， 但是住院年增量只有1.5 %，門診年增量也只有1.2%。人員的迅速增加在實際的業務量中明顯比例不一樣。

2.3 管理監督不規范導致的混亂

與一般事業單位的創收相似，在市場經濟體制下衛生機構的有償服務也帶有利用固有權利換取經濟收益的性質，這也將直接導致亂收費、亂罰款的情況發生，不同部門之間收入出現差異，增加了各層醫療衛生機構的利益競爭，同時由于監管不力，腐敗現象滋生，上級機構忽略對下級的技術指導和培訓，直接導致“三級網絡”的混亂癥結。

2.4 各級機構的問題

縣級衛生機構：經費不足，忽視對下級的技術指導和培訓，重醫療輕防保，重有償輕無償。鄉鎮衛生機構：醫療衛生困難，藥品市場混亂。村衛生室：制度不規范，醫療質量難以保證，預防保健落實不到位。

總而言之，本文“我國農村三級醫療預防保健網的歷史沿革和存在問題”旨在介紹三級醫療衛生預防保健網的歷史沿革過程，并分析了這個過程中各方面存在的問題，,對于三級網的體制改革提供一定的理論基礎。

[1]傅衛,王祿生,魏穎.中國農村衛生服務供給系統的問題與對策[J].中國衛生經濟,1999,18(4):15-16.

[2]曾凡富.鄉鎮衛生院防保力量有待加強[J].衛生軟科學,1999(2):52-53.

[3]龔幼龍,嚴非,馮玲芳.農村衛生人力的定量研究[J].中國農村衛生事業管理,1997,17(4):3-5.