19例漿細胞性乳腺炎診治體會

武治國 童創 王建國 鄧罕 孔令強 劉巖巖 曹鋆

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例漿細胞性乳腺炎患者均為非哺乳期或妊娠婦女，就診年齡最小25歲，最大53歲，中位年齡39歲，其中18例單側發病，1例雙側發病。17例患者首診表現為乳腺腫塊，腫塊最小3.0 cm×2.5 cm，最大10.0 cm×8.0 cm，2例表現為乳房急性紅腫痛，其中合并乳頭凹陷7例，乳頭溢液3例，1例伴同側腋窩淋巴結腫大。

1.2 手術方式 對于乳腺腫塊較大且位于乳暈下或乳暈旁者，行乳暈旁切口，顯露所需切除腫塊或整個乳腺區段，自乳頭根部連同乳暈下導管、腫塊及其周圍組織的乳腺區段楔形切除。切除范圍大者，用5-0可吸收線間斷縫合乳腺切口兩端，適當靠攏腺體，盡可能減少乳腺皮瓣皺縮，避免乳腺大小與對側的差距；伴有乳頭溢液的患者，用平頭的7號針頭插入溢液乳管，注入亞甲藍0.2～0.5 ml，針頭暫不取出，作乳暈旁切口，尋出病變大乳管后取出針頭，切除全部大乳管及楔形切除有藍色染色標記的乳腺組織；對于乳腺膿腫形成者，先行膿腫切開引流、抗炎處理，待炎癥消退后再切除病變的乳管和乳腺組織。所有手術均行術中冰凍證實良性病變，切除標本常規病理均符合PCM病變。

2 結果

本組患者均經手術治愈出院，其中行乳暈下導管+乳腺腫塊切除4例，乳腺區段切除13例，乳腺膿腫切開引流，二期切除病變導管2例。術后瘢痕較小，乳房外形滿意。術后隨訪17例，隨訪3個月～2年，其中1例復發，行復發乳腺區段切除后治愈。伴有淋巴結腫大患者，術后1個月復查，體檢及B超腋下未見腫大淋巴結。2例失訪。

3 討論

3.1 PCM的發病原因 現代醫學對PCM的病因認識仍不夠明確，目前認為PCM的發病可能與乳腺導管退行性變及異常激素刺激導致乳腺導管分泌功能異常、乳頭先天畸形引起乳孔閉塞、細菌感染及自身免疫等有關。另有報道，吸煙會使乳房內積聚內脂過氧化物、煙酸等代謝產物，損傷局部乳房組織，導致厭氧菌在乳管內感染引起化膿性表現[2]。本文19例患者中，7例有乳頭凹陷，這種乳頭畸形可能會引起乳孔閉塞，加上激素刺激、乳腺導管功能異常等因素，造成周圍纖維組織增厚，刺激周圍組織引起漿細胞、淋巴細胞為主的炎性乳房腫塊。因此，先天性乳頭畸形是PCM發病的主要因素之一。19例患者雖無吸煙嗜好，但都有被動吸煙。目前國內吸煙人群甚廣，主、被動吸煙普遍存在，香煙經燃燒釋放的有害物質能使乳管內含脂性分泌物積聚，造成乳房組織損傷，增加感染風險，也可能是誘發PCM的因素之一。

3.2 PCM的病理 根據PCM病情發展演變過程，PCM病理可分為導管擴張期、腫塊期、膿腫期及瘺管期[3-5]。導管擴張期屬于早期病變，此期沒有明顯炎癥反應，是乳頭和乳暈后方的輸乳管擴張，一般無臨床癥狀。腫塊期又稱炎塊期，多無急性炎癥表現。本組患者共有17例以乳房腫塊首診，占全部患者89%。此期乳腺導管內大量含脂質的分泌物積聚，導管壁纖維組織增生，周圍伴有炎癥浸潤，以致導管周圍和乳腺間質發生炎癥反應，繼而形成腫塊，是PCM的主要臨床表現。膿腫期是腫塊期呈急性炎癥反應或繼發細菌感染，局部形成膿腫，此期患者臨床中常被誤診為急性乳腺炎伴膿腫形成，行膿腫切開引流，長期換藥，難以痊愈，繼而形成瘺管期。瘺管期也見于乳暈旁腫物自發潰破后經久不愈，從而形成瘺管。

3.3 PCM的診斷及治療

3.3.1 PCM的診斷及鑒別診斷 PCM臨床表現形式多種多樣，常以乳房腫塊、乳頭內陷、乳頭溢液、乳房急性炎癥等為主要表現，患者大多為非哺乳期婦女，好發于30～40歲，急性期PCM可有紅、腫、熱、痛表現，白細胞計數一般正常或稍高。乳房腫塊是PCM的主要臨床表現，部分也以乳頭溢液為首發，國外報道乳頭溢液患者中1/3患者為漿液性乳腺炎[6]。臨床中PCM常需與乳腺纖維瘤、乳腺增生性腺病、乳腺導管內乳頭狀瘤、急慢性乳腺炎、乳腺結核及乳腺癌相鑒別。因PCM表現乳房腫塊、乳頭溢液及乳頭內陷，與乳腺癌鑒別尤其重要。對于乳房腫塊的患者，常規行彩超檢查區別囊、實性腫塊，或乳腺鉬靶攝片進行分級，可疑腫塊行穿刺活檢進行鑒別診斷。對伴有乳頭溢液者，除以上檢查外，行乳頭溢液細胞學涂片以及乳管鏡檢查也非常重要。根據臨床上PCM與乳腺癌的表現及特點，可以從以下幾點進行鑒別：(1)發病年齡。PCM好發于30～40歲，乳腺癌多見于45～50歲；(2)腫塊位置。PCM腫塊多位于乳頭乳暈附近及乳暈下方，不與胸壁固定，乳腺癌以乳腺外上象限單個腫塊常見，晚期可與胸壁固定；(3)乳頭溢液。PCM血性溢液少見，且為多個乳管溢液，乳腺癌乳頭溢液多為血性，以單個乳管溢液為主；(4)腋窩淋巴結。部分PCM可在炎癥初期出現腋窩腫大淋巴結，但隨病程進展，淋巴結可縮小或消退，乳腺癌伴淋巴結腫大時，質地較硬，不會消退或縮小，后期逐漸融合成團；(5)輔助檢查。B超、鉬靶、核磁共振成像，尤其穿刺活檢等檢查可對PCM和乳腺癌進行有效鑒別[7-8]。

3.3.2 PCM的治療 對于PCM非手術治療，最近有文獻報道，應用地塞米松及甲硝唑口服聯合應用，其治療效果也較顯著[9]。但非手術治療目前仍無法達到根治，較易復發，患者思想負擔較重。本組患者中，根據不同的臨床表現，結合實際情況均給予手術治療，僅一例術后復發，考慮是因為第一次手術切除范圍不夠，或當時合并無臨床表現的隱匿病灶，復發患者行乳腺腫塊區段切除后治愈。由于PCM病變多位于乳頭、乳暈附近以及乳暈區皮膚薄，富有彈性，常選擇乳暈旁弧形切口，既可以切除乳暈附近腫塊及游離皮瓣后切除距乳暈較遠乳腺區段，便于手術操作，又因切口瘢痕隱藏在乳暈色素沉著交界處，瘢痕不易發現，達到病變切除徹底及切口美觀的要求。值得注意的是，切口長度盡可能不超過乳暈1/2圈，以防乳頭缺血壞死。對乳頭溢液者，切除乳暈下包塊時，術中經乳腺溢液導管注入亞甲藍，以便將腫塊或有亞甲藍染色的導管分離切除。切除乳腺區段較大者，切緣對合時應避免形成乳房皮膚凹陷畸形，以利于乳房形態及外觀正常，盡可能滿足女性患者的審美要求。對于膿腫期PCM，臨床上因對PCM缺乏足夠認識，常誤診為急性乳腺炎膿腫形成切開引流，切口難愈合或假性愈合后形成瘺管，給患者帶來痛苦，工作中應加以重視。本組19例病例中，2例表現為急性乳腺炎伴膿腫形成，先行切開引流，等炎癥消退后，二期行病變導管切除術，從而避免切口不愈及瘺管形成。

總之，PCM屬良性病變，預后較好，目前手術是治療本病的主要手段，既有利于明確診斷，又可以取得良好的治療效果。由于PCM臨床表現的多樣化，病理變化的復雜性，臨床醫生應加強對本病的認識，提高對本病的警惕性，避免臨床中的誤診。目前PCM治療仍停留在經驗治療上，還需要進一步明確規范[10]。

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