喉狹窄外科手術治療方法與臨床研究

石建

喉狹窄是由于外傷、燒傷、腫瘤手術后或非特異性感染繼發等原因引起的耳鼻喉科疾病。由于患者出現呼吸困難常需要氣管切開，影響了喉的正常功能，即呼吸及發音功能。給患者的生活帶來極大的痛苦，同時由于喉狹窄的患者多數伴有瘢痕體質。術后患者常再次形成狹窄。筆者介紹本院近5年來，對此病的外科手術治療方法，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院自2007年1月-2011年12月收治喉狹窄患者36例。按病因分類：喉外傷后狹窄28例，喉手術后4例，喉非特異性感染繼發狹窄4例。按狹窄部位分類：聲門上型4例，聲門型18例，聲門下型14例。按狹窄的長度分類：22例患者狹窄的范圍小于0.5 cm，10例患者狹窄范圍0.5～2 cm，4例患者狹窄范圍>2 cm。同時在14例聲門下狹窄患者中6例患者出現聲門下閉鎖。

1.2 方法 選擇36例患者均根據狹窄部位和范圍的不同進行了不同的外科手術治療，聲門上狹窄的4例患者通過支撐喉鏡下將狹窄的粘連帶切開，并用CO2激光將瘢痕氣化切除；聲門型狹窄18例中有12例患者有甲狀軟骨的部分缺損，喉裂開廣泛切除瘢痕后，8例用會厭軟骨翻轉代替甲狀軟骨板，形成喉支架放置擴張子，8例患者用舌骨的部分替代甲狀軟骨缺損的部分，方法是用舌骨與甲狀軟骨外膜縫合固定，放置擴張子半年～1年，在聲門型其他6例中無甲狀軟骨的缺損，喉裂開后將狹窄的瘢痕組織完整切除，但盡量保護好殘存的黏膜，同時用帶狀肌筋膜與黏膜斷端吻合后，放置擴張子半年以上；聲門下型14例患者中6例患者狹窄范圍較小，將狹窄的部分切除后，將下斷及上斷的氣管黏膜游離進行吻合，另外8例中4例由于狹窄部分較長，但仍殘留部分氣管的軟骨環，所以筆者用舌骨的部分代替缺損的氣管環作為支架進行修復，放置擴張子，僅有4例患者2～4氣管環完全缺損，經過二次氣管成型(用舌骨替代)，單術后再次狹窄，最后在支撐喉鏡下用CO2激光氣化狹窄部分，將氣管上下打通后放置擴張子半年。

2 結果

在36例患者中經過上述治療，有22例在半年取出擴張子，后經堵管觀察未再次形成狹窄，順利拔除氣管套管，8例患者術后半年去除擴張子后，不能拔除氣管套管，再行金屬支氣管鏡下擴張半年，開始擴張為1次/周，以后2次/周，經半年治療后6例拔除氣管套管，僅2例未拔除氣管套管。在36例患者中，僅有2例因CO2激光治療手術中將氣管插管的套囊打破，造成嚴重的呼吸道燒傷，經搶救患者在半年內恢復，拔除了氣管套管。有6例患者未得到隨訪。36例患者在術后均有不同程度的聲音嘶啞。

3 討論

喉狹窄的臨床治療是比較困難，因患者多有瘢痕體質，在手術切除瘢痕后，有部分患者再次形成瘢痕狹窄。筆者通過近年來收治的36例患者的特點討論分析外科治療方法。

3.1 直達鏡下狹窄組織咬除 在局麻或全麻下用支撐喉鏡將喉暴露好，用喉纖維器械將狹窄部分切除。此方法只適用于喉前庭狹窄，此方法簡單。聲門上4例患者用此法效果滿意[1]。

3.2 氣管鏡下擴張氣管喉狹窄 在局麻下將氣管鏡由細到粗置入喉氣管狹窄的部位，擴張氣管狹窄。此方法常作為外科手術治療狹窄拔除擴張子后，如患者再次瘢痕形成，早期開始擴張作為補充治療[2]。

3.3 喉裂開切除狹窄的軟組織 此方法很早就有人指出[3]。即將甲狀軟骨從正中垂直裂開，切除狹窄區域的瘢痕組織，并盡量保留喉部黏膜，盡可能將殘留黏膜對位縫合，放置擴張子半年或1年。此方法適用于狹窄范圍小，喉部軟骨無缺損的患者。

3.4 直達鏡下激光的應用 在全麻下放置直達喉鏡暴露好喉及狹窄的部分將CO2激光連接到喉纖維鏡。用激光將所有的狹窄的組織完整切除。由于激光將狹窄組織汽化，所以出血較少組織損傷程度較輕術后瘢痕再次形成可能性小。有報告患者在反復多次喉裂開，氣管喉成型后再次形成狹窄，激光治療后最終可以拔管。本文中有4例聲門下狹窄閉鎖長度達2 cm以上的患者二次氣管成型后，再次狹窄后經激光治療，雖然術中2例患者出現氣管燒傷，但最終拔除氣管套管。所以激光手術過程中一定用濕的鹽水棉片保護好正常的組織，氣管插管同時麻醉避免用純氧，以防手術過程中出現并發癥-氣管燒傷[4]。

3.5 用舌骨修補氣管缺損軟骨 利用舌骨中部軟用帶肌締的舌骨中間部分修復缺損的喉和氣管軟骨的方法。此方法成功的關鍵在于舌骨修復的固定技術，有可能術后出現再次狹窄。這種方法適用于外傷后甲狀軟骨有損傷的患者[5]。

3.6 用會厭軟骨翻轉修復甲狀軟骨的缺損 這種方法只適于甲狀軟骨部分或一側甲狀軟骨板的缺失。具體方法是，喉裂開切除狹窄的瘢痕組織。將會厭軟骨翻轉游離會厭軟骨根部。將會厭邊緣用尖刀切開骨膜。切緣與殘體的甲狀軟骨內外膜分別縫合，并且放置擴張子。這樣會厭的舌面即為喉腔的黏膜，會厭喉面即為甲狀軟骨外骨膜相縫合形成支架，重新建立喉腔。此種方法效果好，本文4例患者有2例拔除擴張子后順利堵管拔管，而另2例拔除擴張后，經氣管鏡下擴張半年拔除氣管套管[6]。

3.7 甲狀軟骨氣管吻合術 此種方法適用于聲門下狹窄范圍不超過2 cm的患者。范圍過大不能使用本方法，因為氣管的游離程度是一定的。此種方法手術后再次形成狹窄的可能性小，但是適用范圍要嚴格的篩選[7]。

總之，以上的外科手術治療方法治療喉狹窄各有優缺點。臨床上應根據患者術前的檢查了解患者狹窄的部位、范圍，選用適當的方法或幾種方法交替使用。這樣喉狹窄會得到很好的治療。本組36例患者只有2例患者未拔管，6例患者未來復診，其余28例患者均得到治愈。

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