習服高原與脫習服*

張華耀,張彥雪,楊哲新,黃 艸凡,王菲菲,孔繁玲

(1.西藏拉薩市人民醫院;2.河南省鄧州市第一人民醫院;3.吉林省白山市中心醫院;4.天津市天津醫院;5.福建省福州市鼓樓醫院;6.甘肅省張掖市人民醫院)

低氧習服屬于生理適應范疇,與通過遺傳而固定下來的生物學上的“適應”有所不同。本文討論重點是人體進入低氧、低氣壓高海拔環境后機體產生保護性應激反應的習服過程。本文提出的高海拔是高原醫學上慣用的海拔3 000 m以上,因為這一高度人體才出現系列缺氧癥狀和低氧血癥[1-4]。我們以此為標準設置習服高原和脫高原習服的討論。

1 臨床資料

習服高原資料來源:從1975～2004年間在匯總拉薩地區7所醫院急性高原肺水腫患病統計中積累的1 200例資料完整的病例;1980～2004年間對西藏各省區援藏干部體格檢查近萬份資料;青藏鐵路修建5年中十幾萬建設大軍高原病防治經驗資料;近10年空運義務兵進藏公開發表的總結資料以及《西藏醫藥雜志》近30年發表的關于高原病、高原生理、高原病理方面的近300篇文章中的有關資料。分析用的達5萬例之多。

脫高原習服的資料來源于問卷調查法,對曾在西藏工作生活3～50年已習服高原的移居者,在離退休后或調動返回平原地區或原出生地共2 060人(分布在全國各地),調查這類人群如何脫高原習服,從低氧吸入轉變為常氧吸入機體生理機能如何調節?臨床上有什么變化?有多少時間高原習服方能逐漸消失達到脫高原習服的目的,作為本文討論的依據。

2 資料分析

習服高原:個體從低海拔常氧地區進入高海拔低氧環境,機體為保護細胞免受損傷產生應激生理反應,以適應外部環境的變化,這種保護性生理反應是為習服高原低氧、低氣壓、低溫的外部環境。能否習服這種環境取決于機體對低氧的耐受程度和空氣中氧的含量多寡、海拔高度(海拔越高越難習服)而確定習服的能否與時間的長短。5萬例資料顯示:當人體進入高原低氧環境攝入的氧不足以維持體內恒定的氧穩態時,就出現生理性調節機制以適應低氧的影響,臨床上表現為輕微的反應,一般情況下兩三天癥狀就消失、一周后就可逐漸習服高原。對于年青人和氧耐受力強的以及身體基本素質好的人基本無任何反應(約占30%左右)。對于急速進入高原者這種反應要明顯且較為嚴重,習服高原時間也相對要延長。當低氧狀態在體內達不到氧穩定出現血氧飽和度下降明顯時,機體則出現病理生理性調節,臨床上表現為輕型高原病,若低氧狀態持續加重又無常氧補充,氧穩態進一步惡化,則將發生重癥高原病如急性肺水腫、急性腦水腫危及生命。高原反應一般情況下只要臥床休息不用治療,兩三天癥狀就逐漸消失。在乘飛機急速進入高原者,反應較重且有超過80%左右的人出現癥狀,并且習服時間超過一月。若體內缺氧狀況得不到及時改善,氧穩態很難維持,則上述癥狀進一步加劇,頭痛變成劇烈脹痛、呼吸、心率進一步加快,氣急、心慌、全身難受,咳嗽、胸痛、呼吸困難、不能平臥,原屬生理應激反應轉變為病理生理范疇,就成為輕型高原病。有人稱重癥高原反應,這是顱內血管受到低氧刺激而擴張或有輕微水腫,也可能是低氧導致顱內壓升高,血管受牽拉而引起的[1-4]。這時急需去醫院檢查治療、給予補氧。若有條件進入高壓氧艙治療,則癥狀很快消失。若此時體內缺氧狀況更一步加劇,原本無咳嗽或輕微咳嗽變成刺激性劇烈咳嗽,原本咳嗽無痰變成白色泡沫或血絲痰或咳出粉紅色泡沫痰,呼吸困難急迫,胸痛難忍、心跳異常快、口唇、指甲發青紫色、面色蒼白或青紫色,則是發生了急性高原肺水腫急需搶救生命。若原本思維清晰無意識障礙,只表現高原反應癥狀明顯,而忽然覺得頭痛加劇,倦怠明顯盡想睡覺,在出現共濟失調、缺氧“醉酒”假興奮癥,伴噴射狀嘔吐后很快從淡漠、嗜睡進入昏迷狀態,這是急性腦水腫的征兆,應迅速下山并送醫院搶救,貽誤會造成死亡。到目前這兩種病仍是嚴重威脅進入高原人群的嚴重疾病。上個世紀曾有文報道其死亡率為25%,我國報道患病率為9%[1,2,4],隨著科學技術的發展,人們已明確認識這類病,并采取相應的預防措施,如感冒是誘發高原病的重要因素,預防進入高原前的感冒,是最有效的減少高原病的簡易方法,因此這幾年死亡率、患病率明顯下降。突出的是在青藏鐵路建設五年中十多萬建設大軍,由于采取了積極、正確的預防措施,無一例高原病死亡的病例發生,震驚了第四屆國際高原醫學會與會的國外專家,讓世界對中國的高原病防治成就刮目相看。在進入高原的習服人群中有1‰的人,低氧耐受性差,對低氧環境相當敏感,在抵達3 600 m海拔高度時反應相當嚴重,全身柔軟無一點力,面色蒼白,恐懼至極只好原機返回,再也不敢進高原。遺憾的是條件所限無法測定這類的基因。在習服高原的人群中有一種情況需特別述明,就是經過階梯適應者上高原時則幾乎無任何高原反應,因為這類通過后天訓練獲得個體生理適應,因而很容易習服高原。具體作法:從全國各地招集來工程技術人員,在海拔2 200 m的青海西寧集結休整一兩天,然后緩慢到海拔2 900 m青海格爾木,進行崗前培訓、技能考核、高原健康知識講座、熟知高原環境、高原病預防知識培訓(含自救、互救、急救處置等高原醫學常識),并口服西藏紅景天類預防保健品、一周后緩慢進入更高海拔地區,即使在海拔5 200 m地區仍可從事體力勞動,一般情況下高原反應輕微也能勝任每天四小時的體力勞動。在青藏鐵路建設中及青藏線上泵油站、運輸站、網圍欄等建設中均已證實是行之有效的唯一快速習服高原的方法。在我們深入青藏鐵路施工現場調查高原病防治工作中,在拉薩段海拔4 850 m某工地由于當時任務急、施工隊領隊違犯紀律直接把工人送到工地,沒有經過階梯適應訓練,結果百分之百工人全部發生重癥高原反應,還發生了多名高原肺水腫和高原腦水腫患者(經下送搶救治愈),患病率高出同海拔高度同時期施工經過階梯適應訓練工人患病率的50倍,兩者差異相當顯著。這從反面證實階梯適應訓練對習服高原的優點和實用性。我們還觀察到一個現象:對來自出生于黃土高原、云貴高原的人群他們很快習服高原,況且反應也極輕微。我們發現在已習服高原的人群中,經過若干年之后(我們觀察約8年之后)約有10%左右的人緩慢出現紅細胞過度增生,在排除真性紅細胞過度增生后認定高原紅細胞增多癥(多血癥),這類人血紅蛋白≤210 mg/L。臨床征象:臉色青紫、口唇、甲床青紫、眼瞼結合膜充血、眼底靜脈出血,電軸右偏。右心肥厚或增大。肺動脈收縮壓超過50 mmHg,個別人到64 mmHg,最后發展到慢性高原心臟病(蒙赫氏病)。在西藏那曲(海拔4 500m)這類病人占20%。這類人群本來已習服高原為何后來發生了慢性高原心臟病,其機制目前還無法解釋有待進一步研究。我們發現在世居藏族中原生活在靈芝(海拔2 900m)拉薩(3 658 m),后到更高地區那曲(4 500 m)、安多(4 700m),若干年后,也有個別人出現慢性高原病、那曲(2%)、安多(5%),若返回原出生地癥狀逐漸消失。這類人已具有適應低氧環境的生物特征,為何進入更高地區發生慢性高原病呢?目前還未見有研究報告,這一現象有待研究。

脫高原習服:人體已習服高原環境,若干年之后返回平原低海拔地區,從吸入低氧狀態恢復到吸入常氧狀態,機體生理調節機制要從吸入低氧維持體內的氧穩態恒定,到恢復吸入常氧狀態維持體內氧穩態恒定的轉變即脫高原習服,這一生理變化過程表現也是多方面的[1-3]。我們采用在西藏曾已習服高原3～50年后返回低海拔平原地區2 060例,分布在全國各地已完全脫高原習服和正在脫高原習服者問卷調查匯總分析臨床征象,作為本組分析依據。結果顯示:在當首先吸入空氣中的氧含量已等于海平面外界環境空氧中氧含量稱為常氧時,自感通氣通暢心情特別舒適,能吃能睡。緊接著就出現嗜睡癥,每天有人睡14 h～16 h,俗稱“醉氧”癥,這是因為吸入的氧比高原多35%左右,相對體內呈現氧聚集,出現醉氧嗜睡狀態(三個月后逐漸消失)、頭腦昏沉、耳鳴、記憶力減退、反應遲鈍、吃了飯就想睡,身體疲乏無力。而食欲卻大增,吃什么都特別香,飯量是高原上的二倍,這是因為在高原缺氧環境,體內消化酶、味覺、胃腸系統均有缺氧征象,而在吸入常氧后這些部位都已處在相對多氧狀態,自然味覺功能加強、消化酶分泌增多,胃腸消化功能增強,饑餓感特強,每天要吃6～8次飯,仍感肚子未吃飽。吃了就睡自然體重增加,有人半年內體重增加14 kg。由于缺氧對機體引起生理病理改變和攝氧及氧利用障礙的損害需較長時間恢復[1.4],全身出現輕度浮腫。三個月后變為下肢腫脹(下墜性浮腫)個別人還出現全身關節疼痛,經去多處醫院下肢腫脹、關節疼痛總查不到任何原因,這就是有人稱之謂“脫高原習服綜合癥”[2,3]。有研究表明高原移居者返回平原初期血壓、心率、血液流變學這項指標反而低于平原健康人,出現“矯枉過正”的現象[5,6]。這一臨床表現尚需進一步研究找其根源。這一脫習服過程有人持續一年,有人持續三年才完全脫高原習服而適應低海拔環境。脫離原習服時間與癥狀輕重與年齡、習服高原時間、海拔高度有明顯關系。年紀青容易脫習服并且時間短,在高原時間越長脫習服時間長、癥狀亦重。海拔越高脫習服時間越長,癥狀重。在脫習服人群中有200人分布在黃土高原、云貴高原這里海拔1000～2200m以上,這些人反應極輕微,況且三個月就完全脫習服了,個別人根本沒有任何脫習服的反應。在脫習服期間,要注意參與有氧運動,控制飲食,多吃水果、蔬菜和粗糧防止高血壓、高血脂、糖尿病、痛風和腫瘤發生。因脫習服期間不少人患了上述病。有學者用復方紅景天可減輕癥狀[4]。也有學者用高壓氧艙治療五次后癥狀完全消失[7]。本組報告2 060人未經治療,在一年后癥狀減輕,三年后就完全消失。

在脫習服中約有1‰的人,癥狀嚴重,反應強烈,根本無法在平原生活,只好又回高原去生活,有人活到九十多歲。這雖是極個別人但他們為何與他人不同,不能脫高原習服,而需進一步研究。

3 討論

習服高原并盡快脫習服,這對人類征服自然、征服高原、利用高原具有重要的戰略意義。對于建設邊疆、鞏固國防具有現實意義。50多年正是本著這一信念以臨床醫學的角度觀察習服高原這一大的議題,從臨床征象闡述其表面現象,主要為學者研究這議題提供點參考,使之能在研究領域有重大突破,以期戰勝高原疾病對人類的威脅,為我國經濟建設,國防建設作點貢獻。

習服是人體通過訓練和自身的調節而后天獲得的適應過程,它是很容易達到的。而不像生物適應是要經過基因遺傳而獲得的先天適應過程,這需要幾代人甚至幾十代人方能獲得的漫長過程。習服的關鍵是訓練與自身的調節,只要機體自身對低氧刺激調節機制完整,通道通暢,只要訓練方法得當,就很容易習服,目的就能達到[4]。從我們的資料中可看出下列人群極易習服高原低氧環境。(1)年青人身體素質好易習服;(2)來自海拔較高地區的人如黃土高原、云貴高原、青藏高原(青海段),帕米爾高原的出生者。這些地區的人到高海拔低氧環境,在習服高原的過程中反應輕微或無明顯反應;(3)經過階梯訓練適應進入高海拔低氧地區反應輕微。選擇進入高原進行經濟建設、國防建設、邊防建設和攀登高山的建議應從這些人群中選擇,其成功率高可避免浪費與損失。而對于自身生理調節機制有缺陷和低氧耐受性不良者及過度肥胖者勸阻不宜進入高原,因高原病死亡病例大部分發生在這類人中。

脫習服,從習服高海拔低氧狀態到恢復至在平原低海拔地區常氧狀態下生活工作,過去很少有人關注這一問題,認為恢復似乎一夜之間就能完成,殊不知人體是有機整體,一個適應過程要經自身生理復雜的調節,要不然為何有人過不了這一關口而又返回高原低氧環境?從我們觀察脫高原習服這一過程要長達三年,為何需要這么長的時間才能完成?機體內生理調節機制變化是什么?決定的因素又是什么?而有些人則能很快脫習服,他們的生理變化又會是什么?這都是未知數需要進一步的研究。脫高原習服也是高原醫學領域不可忽視的一個方面,也是一個健康人生不可缺少的,讓他們盡快脫高原習服參加建設和守衛國土。也為了讓曾在高原工作過的這些老同志能安渡晚年提高生活質量,盡快脫習服這對現仍在習服高原的人來講也是一種精神鼓舞和激勵,也是一種安慰,消除后顧之憂,讓他們今后有一個好的歸宿。在此建議有關方面關注脫高原習服這一課題,為即將或將來返回平原的高原人制定一個脫習服措施,讓他們盡快渡過三年關口,健康長壽的生活。從我們的資料證實階梯式的訓練法可達到此目的。

最后向參與本課題研究、匯集資料的仝仁們表示由衷的感謝。

[1]呂永達.高原醫學與生理[M].天津:天津科技翻譯出版公司,1995.292-606.

[2]高鈺琪.高原軍事醫學[M].重慶:重慶出版社,2005.2605-227.

[3]張彥博.高原疾病[M].西寧:青海人民出版社,1982.319-297.

[4]西藏軍區總醫院.高原病學[M].拉薩:西藏人民出版社,2001.121-475.

[5]燕守桂,張志浩,漆俊德,等.高海拔地區長期移居者返回低海拔地區的再適應[J].高原醫學雜志,1988:(1):30.

[6]張西洲,何富文,康學文,等.高海拔居住返回平原后RBC—SDD和CSH—PX的改變[J].中華內科雜志,1994,33(7):448.

[7]金湘華,劉一兵,陳秀山,等.高壓氧治療高原脫適應綜合癥療效觀察[J].中華航海醫學雜志,2000,7(2):88.