加強醫療管理控制我院工傷醫療費增長的探討

賈建英 沈惠萍

工傷醫療費用是指因工受到傷害后提供職工治療和康復的費用。由于工傷醫療的實報實銷，加大了我院對工傷患者費用管理的難度，突出表現在醫療費用增長較快，對此應引起我們的重視，采取合理的控制，確保工傷職工應享受的工傷保險待遇。

1 造成工傷醫療費用過快增長的客觀因素

醫藥衛生事業的蓬勃發展，尖端技術的引進、新藥物、進口材料等的日趨增多，催生了醫療費用的水漲船高。此外，近年來受國內外通脹壓力的影響，高新器材定價過高，藥品上漲幅度過快，已高于工傷保險基金自然增長率;然而管理監督的不足，使醫療費用負擔日益沉重。據調查統計，部分藥品在醫院的定價高于出廠價的3～4倍，甚至更高。其次，有些藥械商家“高定價”、“高回報”的促銷，而醫院自收自支的經營環境是以醫生創造經濟效益為杠桿的分配機制，這就使得醫院和醫生在經濟利益驅動下使用高利潤的藥品及材料，勢必造成醫療成本的投入加大，醫藥費用的上漲。

據我院工傷統計2009年人均費用6182.6元，藥占比為62%，2010年同期人均費用7112.6元，藥占比為67.5%，于2009年相比人均增加了930元，藥占比增加5.5%，歸納起來原因有:

1.1醫院受經濟利益影響，管理存在不足。醫院是工傷醫療的載體，直接為工傷患者提供醫療保險服務。由于工傷保險對工傷患者實行完全免費的補償原則，工傷患者在醫療診治過程中，某些科室在經濟效益驅動下，追求自身利益最大化，提供過度醫療。例如:有的醫師不根據實際病情，對小傷病進行大治療、對多次住院的老傷重復高新技術檢查。有的開貴重藥品及與疾病無關的營養滋補藥，或辦理彈性出院增加住院次數，超標準收費等醫療資源浪費、損害醫德的現象依然存在。

1.2工傷患者免費醫療至使醫療費用增加。工傷患者認為“工傷保險的錢，不花白不花”、費用是實報實銷。在傷病治療時，因而患者輕病住院、小傷病大診治、無傷病復發取藥、搭車檢查治療等現象層出不窮;還有的患者有病亂投醫、多科就診，以致重復重復檢查診斷、或濫用藥品，造成極大浪費。加劇了醫療費用的增加。

1.3政策不嚴密，審核難以把關。

1.3.1由于工傷醫療屬于一種特殊的醫療群體，在舊傷復發及治療后的醫療費用審核方面，沒有規范的工傷復發指標及相關的診療項目參考，在審核工傷醫療費時醫保機構盡量從人情照顧角度出發，加大了對醫療行為的監督審核難度，經辦人員恐怕扣除不合理費用多了會引發工傷職工的不滿，滋事發生，使得醫藥費用的核查顯得蒼白無力，從而造成了許多不必要的浪費。

1.3.2工傷職工在看病時，臨床醫生盡量從滿足工傷患者的心理需求出發，憑經驗治療，用高檔抗生素、最好的止痛劑，一病種用3～4種同類藥，治療上應有盡有，能打擦邊球的就執行，一則避免了不必要的糾紛，二則又為科室創造了經濟效益;醫療專業性較強，工傷患者疾病涉及的面很廣，醫院沒有規范的用藥及治療標準，因此對醫藥費核審的難度增加，難免有超范圍的收費出現。

2 規范醫療行為，保障工傷職工合理的醫療服務，控制醫療費用的過快增長，應采取以下措施:

2.1加強合同醫院的監督，規范醫療行為。本著醫、保雙方互利、互惠、互相協作的原則，簽訂工傷管理醫保合約，明確我們醫院的職責，合理施治，認真履行合同醫院基本醫療服務項目、服務范圍、收費標準、費用定額等。醫保機構加大對處方、病歷等醫療檔案、財務憑證和醫藥物價的審核力度，對違規者進行懲處，規范醫療行為，促使醫院提高醫療服務質量，加強自我管理、自我約束，努力降低醫療費用。

2.2規范醫療范圍，防止過度消費。工傷保險醫療待遇十分優惠，但工傷醫療用藥范圍應有別于基本醫療保險，在考慮工傷職工獲得最佳治療效果的前提下，要制定相關的工傷醫療診治技術規范、大型醫療檢查治療設備使用規定，適當擴大藥物使用范圍，以提供工傷醫療用藥報銷的依據。工傷醫療住院的檢查和治療，應以能保證明確診斷和獲得最好的治療效果為原則，對需要作大型檢查和使用昂貴藥品的，須由經治醫師提出意見，科主任簽字，合同醫院醫保科審核，報工傷保險機構批復方可執行。對涉及多科的病種醫院組織專家會診，提出最佳治療方案，避免重復消費。

2.3改變結算辦法，加強費用管理。醫療保險部門應當改變后付制結算的被動局面，采取靈活多樣的結算辦法，根據工傷的病譜對職業病、“陳舊”的外傷，如四肢長骨骨折、腰外傷、指趾外傷等，按疾病診斷分類，對每一病種按定額收費的結算法付費;對有醫療依賴者，可采取預估醫療費限額的方式管理;而對某些傷情復雜、危重患者仍按項目結算付費，就可以達到控制醫療費用的目的。

2.4醫院加強日常管理，醫保機構加強監督力度。在醫療診治過程中，醫院的相關科室處于主動地位，我們的日常監督管理尤為重要。一是要加強事前監督，科室嚴格按照工傷醫療規定執行。二是加強事中監督。門診診療使用工傷復式處方杜絕超標，對價格昂貴的特檢特治需報請工傷保險科審批，對住院患者的用藥和檢查治療項目每日打明細清單，讓患者簽字認可后執行，發揮患者的監督作用，杜絕“搭便車”的行為。三是加強事后監督，醫療結束后科室先剔除工傷外治療，再有醫?？茖徍?，對違規現象制定考核辦法，可有效減少小病大治的資源浪費現象。

工傷保險機構有專業的醫務人員，在醫療終結后對處方、醫囑、票據憑證、等進行審核，對不合理用藥或服務項目或與本次傷病無關的費用不予支付。并組織專家，對大額或異議的工傷患者進行抽查，對違規情況加大考核。通過醫保部門和我們醫院的共同管理，最終達到工傷醫?；鸬暮侠硎褂?。