27例大面積腦梗死手術治療體會

吳文霄 王迅 冷曉磊 鄒立君

大面積腦梗死是內外科均常見的棘手問題，其致殘率及致死率均較高。目前大面積腦梗死的標準認為:梗死區直徑大于4 cm或梗死區面積大于大腦半球平面的2/3，或整體位于一個腦葉或多個腦葉部分可累及至基底節區［1］。我院于2003年9月至2011年10月，對收治的27例大面積腦梗死病例均采取減壓手術治療的治療方法，本組病例均符合上述標準，現分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男16例，女11例。年齡:11～73歲之間。外傷性病例16例:其中交通事故傷9例，墜落傷5例，打擊傷2例。自發性病例11例:其中合并有高血壓病史者8例，糖尿病5例，冠心病房顫3例。

1.2臨床表現 外傷性病例入院時初次行頭CT檢查均無發現梗死表現，其中腦挫裂傷并腦內血腫8例，硬膜下血腫6例，硬膜外血腫2例，均伴有不同程度的蛛網膜下腔出血。入院后經常規治療病情無好轉或穩定后又加重，表現不同程度的頭痛，嘔吐加重，失語，意識障礙明顯加深，出現新的定位體征。其中有8例出現腦疝，一側瞳孔散大，光反射消失等表現。自發性病例均為從內科轉入，均急性起病，表現突發的偏癱、失語、昏迷等神經功能障礙。其中出現腦疝，一側瞳孔散大3例，兩側瞳孔散大1例。

1.3梗死部位 本組病例均復查頭CT及部分行MRI檢查，發現梗死灶均位于一側大腦半球，在額顳頂葉者17例，在顳枕葉者10例。

1.4手術方法 ①單純去大骨瓣減壓:本組13例采用該方法，運用改良的Kelly問號皮切口，范圍從前額發際內沿頂骨正中線弧形達乳突上緣，自耳后發際邊緣拐向前緣，止于顴弓上耳屏前lcm，盡可能低暴露顱中窩底，骨窗應多咬除蝶骨嵴，充分放射狀剪開硬膜，放出腦脊液減壓，另置引流管引流。②內外減壓并小腦幕切開:本組12例采用該方法，開皮及擴大骨窗同方法［1］，在切開小腦幕時，應在橫竇上2～3 cm沿顳葉底部垂直向深部探查此處的小腦幕裂孔間隙，盡量分辨labble靜脈，予以保護避免損傷，此時腦壓板應完全與皮質相平，釋放腦脊液，在近小腦幕裂孔間隙時，用腦膜鉤將小腦幕裂孔挑起，完全在直視下將小腦幕裂孔緣切開2 cm，勿損傷小腦幕內的靜脈竇，將切開的幕緣徹底電凝止血，若幕緣切開后腦壓緩解仍不明顯，腦組織膨出，應行額極顳極切除內減壓，切除應充分，另置引流管引流。

2 結果

本組27例均手術成功，死亡3例，存活24例。隨訪半年以上，按日常生活能力［2］評定:恢復部分勞動能力者7例，輕度殘疾需照顧者14例，重殘者(植物生存狀態)3例。

3 討論

大面積腦梗死后會導致嚴重的腦水腫，藥物治療效果不佳，預后差。行開顱大骨瓣內外減壓手術，能有助于患者平穩渡過腦水腫高峰期，從而提高救治成功率。外傷性腦梗死多是由于重度顱腦損傷后微循環障礙、血管壁損傷及血管痙攣造成的缺血和閉塞，傷后早期癥狀容易被掩蓋［3］，故對重度顱腦損傷的病例，應嚴密觀察，動態追蹤隨時復查頭CT或MRI，一旦確診大面積腦梗死，應盡早進行手術減壓治療。

選擇何種手術方式應由術前患者狀況及術中腦壓緩解情況而定，手術主要的目的是緩解顱內壓，解除腦疝，最大限度挽救梗死區殘存血供和保證側支血供［4］，挽救生命，提高生存率，提高生活質量。對術前僅出現頭痛、嘔吐加重、意識障礙加重，術中見腦組織壓力高者，可行單純減壓，對術前一側瞳孔散大，一側瞳孔散大經脫水后恢復或雙側瞳孔散大大于0.5 h者應行內外減壓加天幕切開。內減壓切除額顳極范圍應由腦壓情況而定，加用天幕切開可充分減壓外，可防止大腦后動脈梗死。

從本組病例(除3例死亡外)隨訪結果分析，對大面積腦梗死預后評估及影響因素主要包括:梗死部位及范圍、年齡、原發腦損傷的輕重、合并基礎病輕重、手術減壓程度、范圍及手術的時機。本組病例中發現原發性腦損傷重、顱內血腫量大者預后差，高齡、基礎病重者預后差，未發生腦疝者預后佳。

［1］符耀清，馮東俠，馬元品，等.外傷性顱內血腫術后合并大面積腦梗死的相關因素分析及治療.中國誤診學雜志，2001，1(1):81.

［2］李天棟，李建亭，白紅民，等.去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死100例.實用醫學雜志，2004，20(10):129.

［3］高立志，刁藝，喬向華.外傷性腦梗死的臨床分析(附31例報告).齊齊哈爾醫學院學報，2007，28(2):162-164.

［4］李平，吳慶昭，于尚進.大骨瓣減壓并顳肌貼附術搶救急性大型腦梗死 3例報告.中國神經精神疾病雜志，1995，21(6):314.