顱腦損傷后并發神經源性肺水腫25例臨床分析

劉麗嬌 郭志勇 徐詳輝

特征為低氧血癥和急性呼吸困難，并繼發于中樞神經系統疾病的神經源性肺水腫(NPE，Neurogenic pulmonary edema)，是一種非心源性的急性中樞性肺水腫。其病死率高達60% ～100%［1］，臨床上治療困難，起病急，需予以高度重視。自2008年6月至2011年6月，我科共收治25例顱腦損傷合并NPE患者，現將其搶救體會及臨床特點報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者7例腦內血腫，3例硬腦膜外血腫，2例腦干損傷，10例腦挫裂傷合并硬腦膜下血腫，3例彌漫性軸索損傷，其中8例顱骨骨折，6例伴有不同程度的腦腫脹，腦池消失或縮小，中線偏移，腦室受壓變形。4例打擊傷，5例墜落傷，2例砂槍傷，10例交通傷，4例跌傷。年齡8～60歲，平均32.5歲，女7例，男18例。

1.2臨床表現 全部病例肺部聽診有大量濕性啰音，均有突然出現進行性呼吸困難，氣管切開處或口鼻粉紅色泡沫痰，顏面及口唇紫紺、呼吸窘迫。傷后意識障礙，GCS均＜8分。瞳孔改變14例，其中6例單側瞳孔散大，8例雙側瞳孔散大。血氣分析二氧化碳分壓(PaCO2)＞7.0kPa，氧分壓(PaO)＜8.0kPa。

1.3治療措施 ① 運用超聲霧化吸入、亞低溫、護胃、冬眠和其他一系列并發癥的對癥處理。②密切注意保持呼吸通暢，15例立即氣管切開用呼吸機輔助呼吸，3例行氣管插管機械通氣;③為防止繼發肺部感染，應用大量抗生素;④ 監測血氣分析，為減輕肺水腫和減少靜脈回流，床頭應抬高30°;⑤均應用氨茶堿、654-2藥物等增加心排出量，減少外周阻力，擴張周圍血管及應用糖皮質激素;⑥解為除高顱壓危象，積極治療原發病，均運用速尿配合甘露醇降低顱內高壓，并行單純血腫清除1例，開顱去骨瓣+血腫清除減壓術12例;⑦營養支持治療及糾正水電解質、高血糖失衡。

2 結果

對所有患者進行追蹤觀察6個月，本組患者平均住院24.5 d，按格拉斯哥預后分級(GOS)結果判定為:死亡率為64%，有16例，死于多器官功能衰竭2例，死于肺水腫致呼吸衰竭10例。存活9例(5例重殘，4例輕殘)。

3 討論

以低氧血癥和急性呼吸困難為特征的NPE，在顱腦損傷后與ARDs(成人呼吸窘迫綜合征)極為相似。早期診斷由于呼吸系統繼發性損害和原發性顱腦損傷混雜在一起十分困難，待粉紅色泡沫痰出現時才被發現已屬晚期。NPE主要有以下幾個發病機制:① 由于AM(肺巨噬細胞)在腦損傷后被激活，大量的PMN(中性粒細胞)趨化因子被誘導釋放，肺因其附在肺毛細血管中而損傷［2］;② 自主神經功能因下丘腦功能受到障礙而失調，從而致使肺血管床外間隙水含量增多，毛細血管通透性隨之增高，肺血管床血容量也急劇增加，同時導致全身血管受交感-腎上腺髓質系統過度興奮影響產生收縮。

NPE也稱之為中樞性肺水腫［3］，對其的診斷依據為:①全部病例兩肺布滿濕性啰音。晚期表現為大片云霧狀陰影25例，X線胸片早期肺紋理增粗和輕度問質改變10例;②血氣分析參數:PaCOz＞7.0kPa，PaO＜8.0kPa。③開顱術或顱腦損傷后救治過程中，氣管切開處或口鼻粉紅色泡沫痰1l例，突然出現紫紺、呼吸窘迫14例;④患者無既往肺、心疾患，手術期間也無過速、過量輸液;在決定患者預后方面早期診斷和及時治療是最為重要的因素。特別是全身綜合治療中應著重強調:文獻報道，NPE的發生使肺內氧氣的彌散功能障礙被直接引起，導致神經系統繼發性損傷［4］因氧彌散障礙引起的低氧血癥被進一步加重。可見，其他所有治療措施的基礎就是改善呼吸道功能。所以若想保持呼吸道通暢，需先將氣管內分泌物清除。再根據具體情況積極行氣管切開術或氣管插管。改善通氣功能，增加呼吸道的有效交換量，減少呼吸道死腔。必要時應用呼氣末正壓通氣(PEEP)，PEEP有利于肺內氣體均勻分布，可以防止肺泡過早陷閉，改善肺內血流和通氣/灌流比值(V/Q)異常，增加功能殘氣量。另一方面PEEP的正向氣道壓力作用可減少肺血滲漏，減輕肺血高灌流，減少回心血量。

總之，NPE合并顱腦損傷病情復雜，病死率高，治療困難，病程發展迅速，根據輔助檢查和臨床表現結果，臨床上應充分認識到本病的危險性，應快速采取有效的急救措施，盡早確立診斷，方可明顯提高救治成功率。

［1］劉勝，徐世杰，劉遠新，等.顱腦損傷并發神經源性肺水腫.中華神經外科雜志，1998，14(1):45-46.

［2］王曉偉，趙衛東.重型顱腦損傷合并神經源性肺水腫臨床分析.現代預防醫學，2009，36(15):2989-2990.

［3］Bernard CR，Artigas A，Brigham KL，et al.Report of the American European consensus conference on ARDS.deftniition，mechanism s，relerant outcome and clinical trial cooldination.Intensive Care Med，1994，20:225-232.

［4］李波.重型顱腦損傷并發神經源性肺水腫的診斷和治療.中國當代醫藥，2010，17(22):66-67.