5例妊娠期高血壓疾病死亡病例分析

郭紅軍 郭瑞霞 嚴淑萍 史惠蓉

孕產婦死亡率是衡量一個國家或地區經濟、文化、醫療衛生、婦幼保健水平的重要指標之一，也是反映母嬰安全的重要指標［1］。為探討妊娠期高血壓疾病所致孕產婦死亡的原因及預防措施，以進一步降低孕產婦妊娠期高血壓疾病的死亡率。對本院2006年6月～2010年1月5例妊娠期高血壓疾病的死亡孕產婦資料進行回顧性分析，2例死于腦血管意外，1例死于心衰，1例死于產后出血，1例由于全身衰竭死亡。現報道如下。

1 病例介紹

病例1，35歲，農民，文盲，以“停經6+月，左下肢無力伴語言不清3 h”為代主訴于2006年11月16日入院。末次月經(LMP):2006年5月13日。停經2月B超提示宮內孕、雙胎。孕4+月出現下肢水腫，當地醫院測血壓BP 200/120 mm Hg，未處理。18 d前水腫加重伴頭痛，當地醫院給予硫酸鎂治療。3 h前，突感左下肢無力伴言語不清，急轉上級醫院。未行圍產保健，既往無妊娠期高血壓病史，患“高血壓”1年，父母及1哥3姐均患“高血壓”。入院查體:T 36.7℃，P 120次/分，R 27次/分，BP 240/130 mm Hg，嗜睡狀態，呼之能應，查體不合作，左側鼻唇溝變淺，對光反射遲鈍，腹部移動性濁音陽性，左下肢病理征陽性，左側肢體肌力0級，肌張力較右側偏低。產科檢查:宮高18 cm，腹圍94 cm，胎心:左側140次/分，右側150次/分。腦CT示右側基底節區出血;B超提示胎兒雙頂徑(BPD)56 mm和57 mm，羊水深47 mm，母體腹水;18日復查B超:一胎死亡;尿蛋白(2+);血常規無明顯異常;肝功正常，TP 51.8 g/L，ALB 23.4 g/L，膽紅素正常，尿素氮9.3 mmol/L，肌酐、尿酸正常。入院診斷:1原發性高血壓并發子癇前期;2腦出血;3宮內孕26+5周，雙胎;4孕6產1。18日17∶00，出現呼之不應，右側瞳孔散大，對光反射遲鈍，左側正常，四肢肌張力低，痛覺消失，P 118次/分，R 21次/分，BP 180/110mmHg。于17∶20轉ICU，并行氣管插管，家屬放棄治療，在出院后路途中患者死亡，出院診斷:1原發性高血壓并發子癇前期;2右側基底節出血;3宮內孕26+5周，雙胎;4胎死宮內。

病例2，27歲，農民，小學文化，以“停經8+月，呼吸困難1+月，加重半月”為主訴于2007年5月19日入院。LMP:2006年9月20日。未行圍產保健。1月前出現胸悶心慌、呼吸困難，至當地醫院測血壓高(具體不詳)，未處理。半月前上述癥狀加重，輕微活動即不耐受。昨日咯血數十毫升，至南陽市中心醫院查心電圖示:竇性心動過速、右心室肥大。心臟彩超:先心、室間隔缺損、肺動脈高壓。急來本院，以“重度子癇前期、心臟病”收入院，無高血壓、糖尿病、腎病史。入院查體:T 36.1℃，P 114次/分，R 26次/分，BP 170/110 mm Hg，胸骨左緣3～4肋間可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，心界向右稍增大，杵狀指。產科檢查:宮高24 cm，腹圍88 cm，胎心144次/分。B超:BPD 75 mm，羊水深30 mm;ECG:竇性心動過速，右心房、右心室肥大，下壁、正后壁心肌呈梗死樣改變;血常規:WBC 12.5×109/L，RBC 7.88×1012/L，Hb 174g/L，PLT 61×109/L;尿蛋白(3+)。入院診斷:1重度子癇前期;2先心，室間隔缺損，心功能Ⅳ級;3妊娠合并血小板減少;4宮內孕34+3周;5胎兒宮內發育遲緩;6羊水過少;7孕4產0。5月20日仍胸悶，SpO263%;21日不能平臥，面色青紫，持續吸氧狀態下:P 100～110次/分，SpO275%～85%，13∶40局麻剖宮產終止妊娠，術后轉ICU，22日3∶00出現意識喪失，呼吸心跳驟停，搶救無效死亡。出院診斷:1先天性心臟病(室間隔缺損);2肺動脈高壓;3心衰，心功能Ⅳ級;4重度子癇前期;5妊娠合并血小板減少;6胎兒宮內發育遲緩;7剖宮產一女活嬰，8孕4產1。

病例3，38歲，農民，初中文化，以“停經7+月，發現血壓高20+天，腹脹半天”為主訴于2007年2月4日入院。平素月經規律，LMP:2006年7月1日。停經1月余查B超提示:宮內早孕。孕3月自感胎動，未行產前檢查。20 d前測血壓BP 190/130 mm Hg，頭暈、眼花、雙下肢水腫，來本院治療18 d，好轉出院。半天前出現腹脹、頭暈、眼花，再次來本院。無高血壓、糖尿病、腎病史。入院查體:T 36.6℃，P 100次/分，R 25次/分，BP 160/120 mm Hg，心肺未及明顯異常。產科檢查:宮高38 cm，腹圍107 cm，胎心:左側136次/分，右側142次/分。B超:BPD 84 mm和BPD 84 mm，羊水深45 mm，胎盤功能Ⅱ級;血常規未見異常，肝腎功正常，ALP 182 U/L，TP 58.1 g/L，ALB 25.7 g/L，尿蛋白(3+)。入院診斷:1重度子癇前期;2雙胎;3宮內孕33+1周;4孕2產1。2月6日出現視物模糊，以左眼為重，BP 150/100 mm Hg，7日視物模糊好轉，雙眼視盤周圍放射狀出血，未發現視網膜脫離，診斷為:高血壓性眼底改變。14日剖宮產終止妊娠，術后3 h出現心率下降，意識模糊，面色蒼白，P 35次/分，R 60次/分，BP 165/125 mm Hg，陰道內可見大量血液伴血塊流出。給予氣管插管及心臟按壓，搶救無效死亡。出院診斷:1產后出血;2重度子癇前期;3雙胎;4宮內孕34+5周;5孕2產2;6剖宮產兩男活嬰。

病例4，26歲，職工，大專文化，以“停經9月余，抽搐13 h”為主訴于2007年6月7日19∶10入院。LMP:2006年9月6。孕4月感胎動，定期產前檢查，1月前雙足踝部水腫，1周前加重。13 h前感頭痛，并抽搐一次(5∶00)，約4～5 min后停止，7∶50再次抽搐，測BP 180/110 mm Hg，給予硫酸鎂和“心痛定片”后，測BP 150/100 mm Hg。急來本院，以“子癇，孕39周，瘢痕子宮”收入院，無高血壓、糖尿病、腎病史。入院查體:T 36.2℃，P 110次/分，R 28次/分，BP 175/125 mm Hg，心肺未及明顯異常，小便呈醬油色，產科檢查:胎心136次/分。B超:BPD 90 mm，Fl 57 mm，羊水深42 mm，胎盤功能Ⅱ級;血常規涂片中見破碎紅細胞;肝功:ALT 235 U/L，AST 647 U/L，ALP 141 U/L，TP 65.6 g/L，ALB 36.9 g/L，球蛋白28.7 g/L，總膽紅素64.5 mmol/L，直接膽紅素15.8 mmol/L，間接膽紅素49 mmol/L，腎功正常;尿蛋白(2+)，尿紅細胞(3+)。入院診斷:1產前子癇;2 HELLP綜合征;3宮內孕35周;4孕3產1。于19∶55:剖宮產一男活嬰，術后3 h，P 95次/分，R 20次/分，BP 140/90 mm Hg，宮縮具體。8日4∶20突然出現昏迷，呼之不應，瞳孔固定，壓痛有反應，出現雙側病理征，P 120次/分，R 21次/分，BP 140/90 mm Hg，給予甘露醇降顱壓，請神經內科醫師會診，考慮腦干病變。4∶25呼吸、心跳停止，給予心肺復蘇后，心率恢復120～150次/分，呼吸機輔助呼吸。5∶30 P 148次/分，呼吸機輔助呼吸，BP 81/40 mm Hg。22∶00轉ICU。于14日10∶00出現心率下降，50 min后死亡。出院診斷:1腦出血;2產前子癇;3 HELLP綜合征;4宮內孕35周;5孕3產2;6剖宮產娩一男活嬰。

病例5，59歲，退休，小學文化，以“胚胎移植術后6月，下肢水腫3月，加重10 d”為主訴于2009年1月16日入院。患者42歲絕經，于2008年7月5日在鄭州某醫院行胚胎移植。術后14 d查B超提示宮內孕，雙胎。3月前出現雙下肢水腫，未治療，漸進加重至全身，近10日行走受限。本院門診以“妊娠期高血壓疾病，宮內孕30周，雙胎”為診斷收入院。患者“高血壓”1年，平時血壓波動于145～150/100～110 mm Hg，無糖尿病、腎病史。入院查體:T 36.0℃，P 88次/分，R 22次/分，BP 140/90 mm Hg，腹部移動性濁音陽性，全身水腫。產科檢查:胎心左側144次/分，右側140次/分。B超:BPD 76 mm，BPD 70 mm，羊水深約43 mm;血常規:未見明顯異常;肝腎功:ALT 28 U/L，AST 89 U/L，TP 44.2 g/L，ALB 21.1 g/L，膽紅素正常，尿素氮13.4 mmol/L，肌酐201 mmol/L，尿酸453 U/L。尿蛋白(3+)。入院診斷:1胚胎移植術后;2慢性高血壓并發子癇前期;3宮內孕30周;4孕6產1。因患者病情嚴重建議手術，患者家屬強烈要求保胎，入院第4天，患者感胸悶，不可平臥，再次告知仍要求保胎。于2月12日3∶40時患者呼吸心跳驟停，給予心肺復蘇，患者恢復自主心率，呼吸機輔助呼吸，測胎心112次/分，另一胎心消失，于19∶00在病房局麻下剖宮產，術后轉ICU，患者仍昏迷，無自主呼吸，家屬放棄治療。出院診斷:1多器官衰竭;2慢性高血壓并發子癇前期;3宮內孕33+6周;4雙胎;5剖宮產一男死嬰一女活嬰。

2 討論

2.1 妊娠期高血壓疾病對母兒的影響 妊娠期高血壓疾病是孕產婦和圍產兒發病及死亡的主要原因之一，可導致心、肝及腎功能衰竭、肺水腫及腦水腫，甚至抽搐、昏迷［1］。本組5例死亡孕產婦中，病例1、4死于腦血管意外，病例2死于心衰，病例3死于產后出血，病例5由于多器官衰竭死亡。由于嚴重的小動脈痙攣影響子宮胎盤的灌流量，導致胎兒缺氧，引起胎兒生長受限、胎兒窘迫，甚至死胎。因此早期診斷并治療妊娠期高血壓疾病，是保證母嬰安全的關鍵。

2.2 妊娠期高血壓疾病與腦血管疾病 如果存在妊娠期高血壓疾病，妊娠期和產褥期婦女腦血管疾病發生的危險性就更大［2］，常常表現為腦出血及腦梗死。妊娠期高血壓治療及控制不及時、不滿意，極易導致腦出血。病例1，孕4月余發現血壓BP 200/120 mm Hg，未及時治療及控制，就診時已經并發了腦出血，失去治療的時機;病例4院外抽搐后病情未得到有效控制，血壓波動幅度較大，入院時病情較重，合并HELLP綜合征，貽誤治療時機。因此，對于妊娠期高血壓疾病患者，應積極控制血壓，一旦出現頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐等癥狀時，應警惕患者是否并發腦血管疾病。

2.3 妊娠期高血壓疾病的防治

2.3.1 發揮醫療保健機構的作用，加強高危孕婦管理系統 加強高危孕產婦系統管理，積極進行健康宣教，認真篩查高危妊娠是降低孕產婦死亡的關鍵。本組5例孕產婦中，病例1、2、3發現并確診妊娠后，未接受產前檢查，特別是病例1，孕4月發現血壓BP 200/120 mm Hg，未治療控制，就診時已并發腦出血;病例4院外抽搐合并HELLP綜合征，因此，對育齡婦女及其家庭成員，應積極對本病的本質和對母嬰的危害進行重點宣傳。從本資料來看，文化程度低的、農村患者較多，且入院時病情較重。鄉村醫務保健員要建卡，及時篩查高危妊娠人群，加強對高危妊娠的早期識別、處理、轉送和治療。

2.3.2 提高婦產科人員的專業知識和技能，加強醫德醫風建設 對婦產科人員采取多種形式、多渠道的業務培訓，特別要加強縣、鄉、村三級婦幼保健人員的業務培訓，做好孕期宣教工作，加強高危妊娠的篩查和管理，及早預防和治療高危妊娠［3］，及時識別和按要求上轉高危孕產婦，有利于降低孕產婦死亡率，病例1、2若發現血壓高時給予及時治療和控制，或病例4發生抽搐后給予有效的控制，可為治療創造時機，有利于降低孕產婦死亡率。同時要加強醫德醫風建設，一個合格的醫務工作者，不但要有精湛的技術，而且應該有全心全意為患者服務的責任心，如病例5，對59歲患者行胚胎移植術，且患者為雙胎，超出了患者身體的承受能力，違背了醫學治療的原則及道德準則。

2.3.3 適時終止妊娠 目前對于妊娠期高血壓疾病，終止妊娠是唯一治愈的方法。本組資料中，病例5患者年齡較大且為雙胎，入院時出現呼吸費力，不能平臥，半坐位，全身水腫，行走困難，多次告知患者病情嚴重建議終止妊娠，但患者家屬強烈要求保胎治療。保守治療27 d后，超出患者的承受能力，導致母兒雙亡。

2.3.4 積極處理產后出血 產后出血是造成孕產婦死亡的主要原因之一，及時成功地控制產后出血是降低孕產婦死亡率的關鍵［4］。病例3若終止妊娠后，嚴密觀察病情變化，正確估計出血量，及時發現產后出血，及時迅速進行搶救，有利于降低孕產婦死亡率。

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，重在預防，其核心問題是做好產前檢查［5］。對妊娠期高血壓疾病患者應酌情增加產前檢查次數，密切注意病情變化，防止發展為子癇前期－子癇，對子癇前期－子癇一經診斷，應住院治療，積極處理，防止和治療并發癥。

［1］黃琳，鐘乃誨，夏紅衛，等．妊娠期高血壓疾病的預測與干預治療［J］．華夏醫學，2008，21(5):91－94．

［2］Rosas M，LomelíC，Mendoza－González C，et al．Hypertension and pregnancy［J］．Arch cardiol Mex，2008，78:104－108．

［3］田波.61例中重度妊高征的臨床觀察和護理體會［J］．中國醫學創新，2010，7(15):120－121．

［4］林鳳華．重度妊高征合并HELLP綜合征的護理［J］．中國醫學創新，2010，7(34):112－113．

［5］樂杰．婦產科學［M］．北京:人民衛生出版社，2008:92－103．