胎盤部位過度反應1例分析

金繼紅

胎盤部位過度反應(EPS)是一種與妊娠有關的，在胎盤種植部位、中間滋養葉細胞局部或廣泛地增生，浸潤內膜或內膜下肌層，通常不破壞整體結構的一種非腫瘤性病變。

1 病例介紹

患者，女，41歲，孕4產2，既往行人工流產2次。訴平時月經不規律，末次月經不清，2009年12月23日于當地醫院行陰式彩超，提示:宮內妊娠，單活胎，考慮妊娠約3個月，當日行鉗刮術，術中取出胎盤組織較少，術后陰道流血，似月經量。12月28日行彩超檢查提示:宮內殘留，于當地醫院行清宮術，清出少量胎盤組織，因術后陰道流血較多，12月29日再次清宮。清宮后陰道持續流血，量較少，偶爾鮮紅或暗紅。2010年1月3日于筆者所在醫院行超聲檢查示:宮腔內殘留，1月16日宮腔鏡下再次明確為宮腔內殘留。2010年1月18日于筆者所在醫院住院治療。入院后婦科檢查示:陰道內有少量暗紅色血液沉積，宮頸光滑，子宮大小及形態無異常，無壓痛，雙附件區無異常。入院后完善各項輔助檢查，血hCG示:65.3 mIU/L，余各項檢查均正常。2010年1月20日行宮腔鏡下探查+清宮術。術中探查見:子宮前后壁均有陳舊機化組織附著，宮腔鏡下刮宮，見組織與子宮壁致密黏連，難以刮出，以卵圓鉗鉗夾并取出大部分機化組織，剩余少量難以鉗取出的組織，以電切環予以切除。切除物送病理。7 d后病理結果示:在子宮內膜及肌層內見中間滋養細胞，呈索條狀及小片狀浸潤，細胞以單核為主，見數個多核細胞，細胞核無核異質，子宮內膜和肌層的整體結構未扭曲、破壞。提示:胎盤部位過度反應。清宮后予以縮宮素10 U，每8小時一次，卡孕栓1枚，1次/d，后穹隆上藥，患者術后第3天陰道無流血，無發冷、發熱、腹痛，基本痊愈出院。術后1月行彩超檢查示:子宮、附件區無明顯異常。術后隨訪一年半，無復發。

2 討論

據推測，先期的子宮內膜損傷可能會導致此次妊娠時種植部位中間滋養的過度反應及增生，主要見于生育期婦女，常有正常的妊娠和流產史，好發部位為子宮下段。

病例特點是流產或產后反復出血，出血的原因可能是由于滋養細胞在子宮壁肌層間浸潤，影響了平滑肌的收縮，還可能是由于滋養細胞侵蝕血管壁引起血管破裂，且影響了血管的收縮。

EPS的診斷常因臨床醫生甚至病理醫生對此不了解而造成誤診。本病診斷的主要病理依據是:在子宮內膜及肌層內見中間滋養細胞呈索條狀及小片狀浸潤，細胞以單核為主，見數個多核細胞，細胞核無核異質，子宮內膜和肌層的整體結構未扭曲、破壞。故應結合臨床進行綜合鑒別［1］。

2.1 與粘連性胎盤或植入性胎盤鑒別 臨床特點為:停經后陰道不規則流血，量時多時少，有爛肉樣物排出;子宮相當于妊娠月或小于妊娠月大小。病理提示:病變部位可見胎盤絨毛直接與肌層相接觸。鏡下見不到成片的中間滋養細胞成分。而EPS患者個別伴有部分胎盤黏連。流產患者鏡下可見絨毛組織及胎盤組織，無滋養細胞。

2.2 與胎盤部位滋養細胞腫瘤(PSTT)鑒別 臨床上，閉經和陰道流血多發生于妊娠終止、月經恢復正常后，多為少量連續出血，少數病例出血較多［2，3］。病理見:鏡下均主要表現為中間滋養細胞的增生及浸潤肌層。PSTT與EPS相比，組織圖像單一，多呈團塊狀分布，細胞較密集，常見核分裂，細胞大多有異型，浸潤范圍較大。

2.3 與絨毛膜癌鑒別 絨癌在臨床上常見癥狀為葡萄胎、流產或正常產后，陰道有持續不規則出血，量多少不定。有時也可出現一時期正常月經之后再閉經，然后發生陰道流血，出血量多少也不一定，但以經常反復大出血為多。體征:子宮增大，柔軟，形狀不規則。可發現宮旁兩側子宮動脈有明顯搏動，陰道有醬色而特臭的分泌物，若轉移，則表現出各種轉移灶癥狀及體征。病理示:剖視子宮及病灶，見局部暗紅色，伴有出血、壞死及感染，組織軟而脆。顯微鏡下見有增生和分化不良的滋養細胞，排列成片狀，侵入子宮組織。瘤組織排列紊亂，無絨毛結構，增生的滋養細胞較正常絨毛滋養細胞增大2～3倍，并具有明顯核仁。多為合體滋養細胞及細胞滋養細胞同時存在。

2.4 與子宮平滑肌肉瘤鑒別 多發年齡為40～60歲，無停經史，不規則陰道流血、腹痛、腹部包塊、壓迫癥狀，晚期出現惡病質及轉移癥狀。病理示:細胞呈梭形，細胞大小一致，形態各異，排列紊亂，有核異型，核仁明顯，細胞呈堿性，有時有巨細胞出現。

EPS是正常胎盤反應的過度發展，預后良好。多數患者行局部病灶清除后，定期檢測血hCG水平及行超聲檢查宮內殘留情況，無需特殊處理。少數病例反復出血不止或大出血，危及患者生命，常規處理無效時，可行子宮切除術［4，5］。

［1］Shih IM，Mazur MT，Kurman RJ．Gestational trophoblastic disease and related lesion．In:Kurman RJ，ed．Blaustein's pathology of the female genital tract［M］．5th ed．New York:Springer－Verlag，2002:1193－1247．

［2］陳曉端，石一復，謝幸，等．超常胎盤反應的病理學與臨床特點［J］．中華婦產科雜志，1998，33:352－354．

［3］沈丹華，張亞賢．中間滋養細胞及瘤樣病變［J］．中華病理學雜志，2004，33:481－483．

［4］Lathrop JC，Lauchlan S，Nayak R，et al．Clinical characteristics of placental site trophoblastic tumor(PSTT)［J］．Gynecol Oncol，1988，31:32－42．

［5］曹澤毅．中華婦產科學［M］．北京:人民衛生出版社，1999:2003－2047．