腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石臨床分析

蔡建圃

膽總管結石是臨床常見疾病，傳統的治療方法是開腹膽總管切開取石加T管引流術，手術創傷大，術后恢復慢，并發癥多。隨著腔鏡技術的不斷提高，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石是最理想的手術方法，而且創傷小，效果好，住院時間短，并發癥少，安全可靠。2009年1月～2011年10月本院為59例膽總管結石患者行腹腔鏡聯合膽道鏡取石，取得了顯著療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例，男26例，女33例，年齡28～76歲，平均41歲;術前經B超、CT或MRCP等檢查確診為膽總管結石，排除肝內膽管結石、膽總管狹窄及腫瘤等;膽總管擴張明顯，直徑為11～23 mm。膽總管結石直徑為6.5 mm×11 mm～27 mm×24 mm。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，常規腹腔鏡四孔法。腹腔鏡下用超聲刀分離粘連，解剖膽囊三角，分離膽囊管、膽囊動脈，上鈦夾離斷或結扎切斷膽囊動脈，常規切除膽囊。用電凝鉤切開肝十二指腸韌帶表面的腹膜，顯露膽總管，穿刺證實為膽總管。用長柄尖刀或超聲刀切開膽總管前壁10 mm左右，視結石大小用剪刀擴大切口至13 mm左右。放入膽道鏡，探查膽總管和肝內膽管，以免遺漏結石。用取石鉗取出膽總管結石放入標本袋中，對于膽總管不擴張的膽總管結石，給予膽道鏡下網籃套取，而膽總管下端嵌頓性結石，不必強行取出，可留置T管行二期取石。用4－0微喬線縫合膽總管切口，2例因膽總管粗大行間斷縫合，其他行扣鎖縫合。本組12例取石順利行Ⅰ期縫合膽總管;13例膽總管內放置T管引流;經膽囊管膽道鏡探查膽總管取石34例;59例均于溫氏孔常規放置橡皮腹腔引流管1根。術中常規膽道造影，以明確有無殘余結石。

2 結果

59例腹腔鏡手術均獲成功，無中轉開腹。12例行膽總管一期縫合，其中2例因術后形成膽漏，經延長引流時間而自行愈合;13例行膽總管切開加T管引流術，其中2例膽總管下端結石嵌頓取出困難，放置T管后，術后二期經T管竇道膽道鏡取凈結石;34例經膽囊管膽道鏡探查膽總管取石。手術時間65～165 min，平均105 min;出血40～180 ml，平均80 ml;術后2～3 d拔除腹腔引流管，住院6～10 d，6～8周后拔除T管，未發生拔管后膽漏。59例患者術后隨訪1～2年，未發現膽總管狹窄及膽道殘余結石等并發癥。

3 討論

膽總管結石是膽道外科常見疾病，傳統開腹取石術雖然效果可靠，但肝膽管結石術后殘石率高達16%［1］。腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術無需開腹且減少和避免了膽總管切開，具有取石徹底、創傷小、恢復快等優點，縮短了手術及住院時間，減少了并發癥。

3.1 手術適應證及禁忌證 對術前已證實膽總管結石，術中膽管造影證實有結石、膽管梗阻或擴張，B超檢查顯示膽管擴張或近期有胰腺炎病史者，應做ERCP、MRCP或術中經膽囊管行膽道造影，以避免不必要的膽總管切開。應用膽道鏡時應掌握膽道鏡探查禁忌證:(1)膽囊管直徑＜3 mm或閉塞。(2)結石過大合并肝內膽管結石。(3)合并重癥膽管炎或乳頭病變［2］。

3.2 T管及腹腔引流管的放置 為預防術后膽汁漏或便于膽管殘留結石后期膽道鏡取石，腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管切開取石后，膽總管應常規放置T形管引流［3，4］。置入T管后間斷縫合膽總管切開處，縫合邊距在2 mm以內為妥［5］，過寬則易形成膽總管狹窄;通過T管注水觀察縫合處有無滲漏。一期縫合應嚴格掌握適應證:(1)膽管內結石經術中膽道鏡檢查和造影證實徹底取凈。(2)膽管無急性炎性改變;(3)膽總管直徑大于15 mm，術中膽道鏡觀察十二指腸乳頭通暢，膽總管下端無狹窄。只要嚴格掌握適應證，術中通過膽道鏡仔細探查膽管，掌握好相應的縫合技術，LCDE術后一期縫合是相對安全可行的［6］。本組12例取石徹底行膽總管一期縫合，2例因術后形成短暫膽漏，經延長引流時間而自行愈合。但有學者認為一期縫合有膽漏的危險，且一旦有殘余結石處理困難。故本組59例常規于溫氏孔放置腹腔引流管，以便預防和處理術后并發癥。

3.3 并發癥的預防 (1)出血:在切開膽總管之前，用電凝鉤縱行電凝膽管前壁血管并游離腹膜，膽管壁創面出血，可電凝止血。結石嵌頓者不必強行取出，以免損傷膽道黏膜出血。(2)膽漏:是常見的并發癥，放置T管后常規注水試漏，輕度的膽漏經引流可自行愈合，一期縫合應緊密或連續扣鎖縫合，膽管壁不能燒灼太多，避免導致邊緣壞死形成膽漏。(3)膽管狹窄:對于膽總管不擴張者，應選ERCP或EST取石。一期縫合或T管引流，膽管壁不可縫合過多，以免造成膽管狹窄。(4)殘留結石:膽道注水，可使活動的細小結石進入肝內膽管;術后肝內膽管結石下移進入膽總管。(5)T管拔除并發癥:腹腔鏡手術后大網膜對T管包裹能力下降，形成竇道時間長，且不完善，在拔除T管時很易斷裂，造成拔管后膽漏［7］。

3.4 T管拔除時間 常規開腹膽總管切開取石手術，術后留置T管一般2周即可拔除，而腹腔鏡下膽總管切開探查加T管引流術，因該術式創傷小，大網膜對膽管局部及T管包裹能力下降，T管竇道形成較慢，因而拔管時間應延長，一般在術后6～8周拔除T管較為安全。本組13例手術后6～8周拔除T管，其中2例經T管竇道行膽道鏡取石，均未出現拔管后膽漏。

［1］江克翔．手術治療肝膽管結石256例總結分析［J］．浙江臨床醫學，2006，8(4):386 －387．

［2］陳曉燕，丁佑銘，王衛星，等．腹腔鏡膽總管探查取石術兩種術式的比較研究［J］．臨床外科雜志，2007，15(8):521．

［3］吳君輝，陳道謹，黃飛舟．肝膽管結石腹腔鏡膽總管切開術的評價［J］．中國內鏡雜志，2006，10:73 －74．

［4］鄒遠航，賈乾斌，馬濤，等．腹腔鏡聯合膽道鏡在膽囊結石保膽術中的應用［J］．中國醫學創新，2011，8(12):145 －146．

［5］劉衍民，侯東生，華滬瑋，等．腹腔鏡膽總管探查術［J］．醫師進修雜志，2003，26(8):45 －46．

［6］聶傳庚，彭淑梅，胡濤，等．腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合膽總管375 例臨床分析［J］．臨床外科雜志，2007，15(8):523．

［7］李明月．腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝外膽管結石30例臨床分析［J］．中國醫學創新，2011，8(30):37 －38．