腹腔鏡在54例腹部創傷中的臨床應用研究

胡曉平

在臨床外科中，腹部創傷屬于常見的急腹病癥，但是受到不同受傷機制的影響，因而有著不同的臨床表現，因此給臨床診斷及治療帶來了一定難度。若病因無法準確判斷，則會帶來巨大的醫療風險，臨床一般采取傳統剖腹探查進行診斷治療，但剖腹陰性率約為5% ～20%，有時甚至高達45%左右。筆者回顧性分析了2006年5月～2011年4月因腹部外傷于筆者所在醫院采用腹腔鏡診治的54例患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年5月～2011年4月因腹部外傷于筆者所在醫院采用腹腔鏡診治的54例患者，其中男38例，女16例，年齡為20～40歲。其中腹部開放性創傷5例，閉合性損傷49例。患者損傷的原因:斗毆刀刺傷7例，交通事故28例，炸藥傷3例，墜落傷10例，合并腹外損傷6例，腹部創傷中主要包含血氣胸或肺挫傷，合并腦外傷、多發性肋骨骨折、胸腰椎骨折等。本組病例均無明顯休克表現，經短期補液的患者，血流動力較穩定，患者均有不同程度的腹膜刺激癥狀和腹痛臨床表現，25例進行B超、CT檢查，顯示患者腹腔內有積液，另外29例被診斷為腹穿陽性。

1.2 治療方法 所有病例均采用氣管插管全麻，腹部閉合性創傷者采取常規法建立氣腹，而腹部開放性創傷者先縫合原切口，然后建立氣腹。依檢查結果，患者屬于單純腹壁損傷的，可以直接縫合傷口;患者的傷口如已停止出血，經觀察確定無出血現象后，可采取腹腔沖洗后置引流管;如有空腔臟器破裂者，需采取縫合修補;患者如有肝脾等表淺裂傷，需采取縫合修補及蛋白膠修補;如果術中出現止血、切除、縫合等操作困難者，需及時采取中轉開腹手術［1］。

2 結果

本文54例患者在腹腔鏡下均作出正確臨床診斷，其中有2例因出血較多而采取中轉開腹，發現其合并胰腺損傷，26例采取腹腔鏡下手術(其中包含4例手助鏡下手術)，19例采取中轉開腹手術，9例免治療性處理，所有患者術后均治愈出院。術后有4例患者出現了切口感染(腔鏡手術2例，開腹手術2例)，腸黏連2例(開腹手術)，術后再出血2例(采取腔鏡手術治療后痊愈)。其中1例出現壁層腹膜挫傷，腹腔少量積血，2例患者腹壁貫通傷，內臟無損傷，2例腸系膜小血管出現撕裂，2例有3處出現小腸破裂而采取中轉開腹。所有病例術后均未再出血，無其他并發癥。

3 討論

在臨床治療中，盡早檢查出患者是否有實質性空腔臟器破漏或臟器破裂出血，是影響治療方案的關鍵。在以往此類患者的診治過程中，未采取剖腹探查率達10% ～30%。隨著我國臨床腹腔鏡技術的不斷發展與完善，其在腹部創傷臨床診治中得到了外科醫生的高度重視，并得到了廣泛的推廣應用。

3.1 腹腔鏡治療標準 (1)患者有腹部外傷史，出現無法運用其他復合性損傷解釋的循環改變;(2)腹部外傷合并顱腦損傷等復合損傷，且出現意識障礙等導致其他臨床資料缺乏客觀可靠性，便可采取腹腔鏡診斷;(3)季肋部、下胸部呈穿通傷，且伴有膈下臟器損傷和膈肌損傷，可以采取腹腔鏡進行檢查;(4)傷口屬于腹部刀刺傷等穿通性損傷，并已進入腹腔或者存在腹部閉合性損傷體征，有可疑內臟損傷但無法確定。

3.2 采用腹腔鏡探查腹部創傷有以下優點 (1)通過采取腹腔鏡技術，可以進行空腔臟器損傷及臟器的止血、修補手術，還有吻合及切除等手術。本文54例腹部創傷患者，在腹腔鏡下完成手術50例，達92.6%;(2)患者術后腸蠕動恢復較快，康復快，并發癥少，大大縮短了患者住院的時間，無1例發生術后并發癥;(3)臨床采取腹腔鏡技術可以對患者進行腹腔探查，既能提供準確、及時的臨床診斷，同時可避免不必要的非治療性剖腹探查。

3.3 采用腹腔鏡技術治療腹部創傷的注意事項 在臨床治療腹部創傷中，采用腹腔鏡技術具有很大的優勢，但是還需要時刻保持高度的警惕，治療中需要注意:(1)經過觀察，患者具有探查指征時，在腹部創傷后需要立刻盡早實施腹腔鏡探查，避免由于腸管擴張等不利因素而使手術效果受到影響;(2)血管損傷伴活動性出血時，需先解剖血管斷端，然后使用鈦夾夾閉止血，但不要盲目上鈦夾，如果術中患者的腸管擴張顯著或出血量較大而無法控制，導致腹腔鏡探查困難時，需要立刻實施中轉開腹手術，以免延誤病情;(3)在進行第1個穿刺孔時，應該選擇在臍輪處，在置入腹腔鏡進行常規檢查時，可以先從肝臟處開始探查，并順時針繞1周，依次查看患者腹腔內的臟器受損情況，探明具體位置時，在可疑損傷部位約5 cm處進行第2個穿刺孔［2］。在探查時，要按照一定的順序進行逐個臟器探查，尤其在探查腸管時，需從上至下進行全面的檢查，這樣可以避免遺漏;(4)在置入持針器，經主操作孔時，需要與破裂口方向盡量保持平行，術后縫合時，縫針的方向需要與破口方向保持垂直，并將縫針做成雪橇形狀，縫線的長度一般為25 cm，而回頭線6 cm，這樣就比較容易操作。

當前，腹腔鏡在腹部創傷治療中還處于次要地位。但是這種技術可以對患者早期的腹部損傷進行更精確的創傷評估和定性診斷，引導采取準確的治療，避免了反復的檢查、觀察以及錯過最佳的手術時機等。我國醫療器械及醫療技術的飛速發展，臨床醫師對腹腔鏡技術的熟練運用，促使了腹腔鏡技術在腹部創傷治療中的廣泛應用。

［1］張國祥．腹腔鏡在閉合性腹外傷的應用［J］．中國普外基礎與臨床雜志，2007，14(3):333 －334．

［2］高杰，鄧為民．腹腔鏡治療腹部創傷28例臨床觀察［J］．吉林醫學，2007，7(28):902 －903．