在高原地區治療初到高原患急腹癥患者的臨床研究

張華麗 王亮 杜金玉 擁青拉姆 王英

在高原地區治療初到高原患急腹癥患者的臨床研究

張華麗 王亮 杜金玉 擁青拉姆 王英

目的 探索在高原地區治療初到高原患急腹癥患者的方法。方法 選擇在2008年6月～2011年6月初到高原不足6個月的急腹癥患者為研究對象，針對高原地區高寒缺氧及初到高原患者病理生理改變的特點，有針對性地采取綜合治療方法。結果 三年來，所有患者均治愈出院，無死亡患者，無腦水腫、肺水腫和右心衰竭的并發癥發生，無術后再出血患者。切口感染2例，其中急性闌尾炎1例，急性腸梗阻1例。結論 在高原地區治療初到高原患急腹癥患者，必須考慮到高原地區高寒缺氧及初到高原患者病理生理改變的特點，然后有針對性地采取綜合治療方法，這樣才能減少患者的死亡率和并發癥的發生率。

高原; 急腹癥; 缺氧

我國在海拔3000米以上的高原地區總面積達200萬平方公里，居住著1000多萬人，是世界上高原人口最多的國家。這里空氣稀薄、寒冷、干燥，紫外線輻射強、風速大。其中，對人體影響最大的是空氣稀薄所造成的缺氧。高原地區基層醫療機構離海拔較低的醫療衛生中心較遠，一般均有6～8 h的車程，而且道路經常被堵，給患者的轉運帶來很大困難。外科急腹癥是外科臨床的常見病、多發病，其特點是起病急驟，腹痛劇烈，病情發展很快，有時需要進行緊急手術治療。本病如能及時正確診斷和治療，可轉危為安，否則常增加患者痛苦，延長病程，甚至危及患者生命。初到高原的人一旦患急腹癥，治療的困難和風險就很高，因此，如何處理此類患者就成了高原地區基層醫療機構的一個重要課題，筆者所在醫院正確面對，采用科學的方法，取得了良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 一般平原人進入高原7 d后，高原反應癥狀就基本消失，生命體征基本恢復到進入高原前的水平，此時機體基本進入初步習服狀態。進入高原1個月以后，機體進入基本習服狀態，這時血壓穩定，紅細胞計數及血紅蛋白量趨于穩定，呼吸、心率基本恢復正常，中度勞動作業可無明顯不適。進入高原6個月以后，機體達到完全習服狀態。筆者選擇初到高原不足6個月的患者為研究對象，在2008年6月～2011年6月本院共收治符合該研究對象的患者共56例，其中急性闌尾炎21例，外傷性脾破裂10例，外傷性肝破裂8例，胃十二指腸穿孔9例，急性腸梗阻8例。

1.2 快速的準確診斷 初到高原的人對缺氧的耐受力差，身體抵抗力也差，一旦患急腹癥，病情就會快速進展，一旦耽誤了最佳治療時機，病情就會惡化，后果嚴重，因此，必須作出快速的準確診斷。對此類患者，本院醫護人員高度重視，給予最快的處理和觀察，B超室、放射科和檢驗科都會以急診對待，快速出檢查結果。

1.3 高效的應急機制和組織管理 針對這類患者的搶救，本院成立了以院長為組長，業務副院長、醫務科科長和護理部主任為副組長，各科室主任為成員的應急小組，一旦有這類患者，就會快速高效地調動全院力量來搶救。

1.4 評估機體對補液的承受能力 高原創傷失血性休克患者或感染性休克患者對液體的承受量較小，過快、過多補液易發生腦水腫、肺水腫和右心衰竭，因此，一定要盡量精確估計患者所需的液體量，在治療過程中密切觀察病情變化，隨時作出必要的調整。

1.5 注意輸液速度和量 對于嚴重缺水的患者，補液時將輸液過程分為三個階段，在第一階段，可按平原的快速補液以迅速抗休克。在第二階段，嚴密觀察就顯得非常重要，必要時中心靜脈壓監測，根據監測結果調整補液速度，同時應采取預防腦水腫、肺水腫的措施。在第三階段，當血壓接近正常，生命體征穩定，尿量正常時，就應放慢輸液速度，并繼續采用防治肺水腫、腦水腫的措施。

1.6 氧氣吸入與保暖 高原創傷失血性休克患者或感染性休克患者均存在嚴重缺氧，手術麻醉會進一步加重機體缺氧，因此，在高原環境導致機體缺氧的狀態下，硬膜外麻醉手術給氧就非常必要。機體缺氧越嚴重，哪怕少量出血，也容易造成失血性休克，這就增加了手術的難度。早期采取大流量面罩給氧，6～8 L/min，必要時行氣管插管呼吸機支持，以維持氧分壓及血氧飽和度。由于高原氣溫低，晝夜溫差大，因此，要加強保暖。保持室溫22℃，可采用空調升溫，手術床上可加電熱毯，所有的液體及血制品均放入30℃左右的恒溫箱中。

1.7 術后采用濕化吸氧的同時超聲霧化吸入給藥 筆者在臨床上對外科術后及危重昏迷患者采用濕化吸氧的同時超聲霧化吸入給藥、拍背排痰等措施，使患者呼吸道保持充分濕化，提高患者血氧飽和度，降低了肺部感染率。

1.8 少食多餐，進易消化的食物。

2 結果

三年來，所有患者均治愈出院，無死亡患者，無腦水腫、肺水腫和右心衰竭的并發癥發生，無術后再出血患者。切口感染2例，其中急性闌尾炎1例，該病例是壞疽性闌尾炎穿孔伴有彌漫性腹膜炎，急性腸梗阻1例，該病例已有腸管壞死，做了腸切除腸吻合術。

3 討論

高原環境是一個特殊的生態環境系統，具有低氧、高寒、高風速、高蒸發、高輻射、氣候多變等氣候、地理特點［1］，容易對機體多器官系統產生不利影響，引發呼吸、心血管、神經、消化等多系統的病理反應。醫學上的高原是指在海拔3000米以上，在此高度，機體會出現一系列缺氧反應，超過機體代償時可引起病理生理改變而產生相應的癥狀。輕者出現胸悶、氣促、呼吸和心跳加快、頭暈、失眠、惡心、嘔吐、食欲減退等，重者發生急性高原病，嚴重時甚至會危及生命。急性高原病的始動因素是缺氧，缺氧會導致高原肺水腫、高原腦水腫和右心衰竭等嚴重病變。主要的病理生理改變有:(1)心肺功能改變;(2)肺動脈高壓;(3)肺微血栓形成;(4)呼吸性堿中毒;(5)水鈉潴留;(6)血管內皮細胞嚴重損傷;(7)血管活性物質(ET、CGRP、NO、ALD、ANP、CNP、VEGF 等)失衡或升降壓活性物失衡、ATP下降，Na泵功能下降，鈣內流等改變，在急性高原病發病機理起了非常重要的作用［2］。初到高原的患者都可能會面臨這樣的病理生理改變，一旦患急腹癥又會加重缺氧和這些病理生理改變，因此，在高原處理這些患者，就不能完全像在平原地帶一樣，必須考慮到高原地區高寒缺氧及初到高原患者病理生理改變的特點，然后有針對性地采取綜合治療方法，這樣才能減少患者的死亡率和并發癥的發生率。

缺氧是高原地區導致患者病理生理改變的最主要因素，所以在救治初到高原患急腹癥患者的過程中，必須自始至終注意糾正并防止缺氧，否則會繼發高原肺水腫、高原腦水腫和右心衰竭。鑒于高原反應所致的心肺功能改變、肺動脈高壓、肺微血栓形成、呼吸性堿中毒、水鈉潴留和血管內皮細胞嚴重損傷等嚴重病理生理改變，對患者補液就不能像在平原地帶一樣，必須要盡量精確估計患者所需的液體量，在治療過程中密切觀察病情變化，隨時對補液量和滴速作出必要的調整。高原地區空氣干燥，相對濕度低，同時外科術后患者呼吸道分泌物增多，呼吸道極為干燥，因此，吸入濕化氧是很重要的。研究證明，氣道溫度降低為3%以下時，血培養率和死亡率均明顯高于高濕度(100%)組，而給予吸入高度濕化氧氣，肺部感染率明顯降低［3］。術后超聲霧化吸入給藥，在持續濕化吸氧的同時有效安全范圍內控釋樣吸入給藥，宜采用小霧量，避免加重缺氧，霧化量宜由小到大，直到患者可以耐受為止，霧化后給予定時拍背排痰。

腸黏膜屏障由腸黏膜機械屏障、免疫屏障、化學屏障和生物屏障組成。各屏障具有不同的結構、不同的分子調控機制和不同的生物學功能，同時又通過各自的信號通路有機地結合在一起，共同防御外來抗原物質對機體的侵襲。在缺氧狀態下，腸黏膜屏障會遭到破壞，進一步加重原發疾病的病情，甚至誘發多臟器功能不全、全身炎癥反應綜合征，形成惡性循環，危及生命［4］。此時腸道內處于紊亂狀態，細菌/內毒素移位發生腸源性內毒素血癥(intestinal endotoxemia，IETM)，IETM又加重腸道黏膜損傷，促使細菌/內毒素進一步擴散，進一步增加了細菌移位，形成惡性循環［5］。因此，在高原缺氧條件下應注意保護腸黏膜屏障，患者應當少食多餐，進易消化的食物。

總之，在高原地區治療初到高原患急腹癥患者，必須考慮到高原地區高寒缺氧及初到高原患者病理生理改變的特點，然后有針對性地采取綜合治療方法，這樣才能減少患者的死亡率和并發癥的發生率。

［1］León － velarde F，Maggiorini M，Reeves JT，et al.Consensus statement on chronicand subacute high altitude diseases［J］.High Alt MedBiol，2005，6:147 －157.

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［3］方之揚，關中力.燒傷理論與實踐［M］.沈陽:遼寧科學技術出版社，1989:491.

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［5］Bellot P，Frances R，Such J.Bacterial translocationin cirrhosis［J］.Gastroenterol Hepatol，2008，31:508 － 514.

Clinical research on neuly arrived acute abdomen patients in the plateau region

ZHANG Hua－li，WANG Liang，DU Jin－yu，et al.The Seda People's Hospital，Seda626600，China

ObjectiveTo discuss the method of curing the acute abdomen patients who had just arrived plateau.MethodsPatients who had just arrived plateau less than 6 months from June 2008 to June 2011 were chosen as investigated subject，according to the high－cold and oxygen deficit in plateau and the characteristics of the change of pathology and physiological on patients，having comprehensive curing method.ResultsIn the three years，all of the patients recovered，without one case dead or having COMP of BE，edema of lung or RHF，and rehaemorrhagia.2 cases had infections of incisional wound，among them one case of acute appendicitis，and one case of acute ileus.ConclusionThe high － cold and oxygen deficit in plateau and the characteristics of the change of pathology and physiological on patients must be considered in treatment of acute abdomen，to reduce the death rate and incident rate of COMP.

Plateau;Acute abdomen;Oxygen deficit

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.072

626600四川省甘孜藏族自治州色達縣人民醫院

張華麗

2011－12－16)

(本文編輯:連勝利)