腮腺良性腫瘤手術(shù)切除術(shù)的臨床研究

朱代珍

手術(shù)是腮腺各類腫瘤的主要治療方法，很早以前由于對腮腺特別是對面神經(jīng)的解剖和對多形性腺瘤病理性狀缺乏了解，顧忌手術(shù)會損傷面神經(jīng)，對腮腺腫瘤大多采用單純腫瘤摘除術(shù)及剜除術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)20% ～45%。隨著人們對腮腺特別是面神經(jīng)解剖及多行性腺瘤缺乏完整包膜、包膜內(nèi)外有瘤細(xì)胞浸潤這一病理特點(diǎn)認(rèn)識的不斷深化，明確了剜除術(shù)導(dǎo)致腮腺腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，腮腺淺葉切除術(shù)和全腮腺切除術(shù)+腮腺腫瘤切除術(shù)+面神經(jīng)解剖術(shù)成為治療腮腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，復(fù)發(fā)率明顯降低，控制在2% ～5%。近年來越來越多的外科醫(yī)生遵循腫瘤外科的基本原則——在根治腫瘤的前提下，盡可能保存器官的形態(tài)和功能。對于直徑小于1.5 cm及位置表淺、活動、界限清楚的腮腺腫瘤采取部分腮腺切除術(shù)及腮腺腫瘤包膜外切除術(shù)，保存部分腮腺功能，縮短了手術(shù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同樣達(dá)到了根治腮腺腫瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2000～2002年在本院住院的120例腮腺腫瘤患者，術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)。其中男73例，女47例，年齡25～81歲，平均53歲;腫瘤多偶然發(fā)現(xiàn)，腫瘤位于耳前區(qū)65例，位于腮腺后下區(qū)為55例;87例為多形性腺瘤，33例為沃辛瘤;其中50例采用部分腮腺切除術(shù)，10例為腮腺包膜外切除術(shù)，60例為腮腺腺葉切除術(shù)。

1.2 方法 腺葉切除術(shù):60例患者中全麻55例，局麻5例。切口:采取常規(guī)腮腺“s”型切口，切口至下頜角前1 cm或由耳垂后溝向上至耳廓后溝的2/3處，以75°角向下后方進(jìn)入發(fā)際2～3 cm，在發(fā)際后傾斜延伸約5 cm。翻瓣:在咀嚼肌筋膜下翻瓣，保留耳大神經(jīng)。患者面神經(jīng)頰支位腮腺的導(dǎo)管及腺內(nèi)導(dǎo)管的表面，盡量保留主導(dǎo)管。當(dāng)面神經(jīng)頰支位于腮腺導(dǎo)管深面時，切斷結(jié)扎腮腺主導(dǎo)管。關(guān)閉創(chuàng)口時，放置負(fù)壓引流。放置負(fù)壓引流管時避開游離的面神經(jīng)，以免負(fù)壓對神經(jīng)產(chǎn)生刺激作用，負(fù)壓引流48～72 h，拔除負(fù)壓不再加壓包扎。部分腮腺淺葉切除術(shù):是指腮腺淺葉腫瘤及其周圍0.5～1.0 cm正常腮腺組織的切除。腫瘤位于腮腺后下部，分離面神經(jīng)下頜緣支，進(jìn)而解剖頸面干，將頸面干后方腫瘤連同腮腺后下部一并切除。如果腫瘤位于耳前區(qū)則不刻意解剖面神經(jīng)。適合于腮腺后下極的沃辛瘤及體積小(直徑小于1.5 cm)的腮腺淺葉多形性腺瘤。腮腺深葉切除術(shù):采用先分離面神經(jīng)主干，自后向前掀起部分腮腺淺葉，以淺葉前部為蒂，在面神經(jīng)顳面干和頸面干之間切除部分腮腺深葉及深葉腫瘤，然后將淺葉復(fù)位。如果腫瘤位于腮腺后下部面神經(jīng)深部，先解剖面神經(jīng)下頜緣支，分離頸面干至面神經(jīng)主干，從頸面干深部切除腮腺深葉腫瘤及后下部腮腺組織，保留上前部腮腺組織。適用于腫瘤位于面神經(jīng)深面，在下頜升支外側(cè)或突入下頜后區(qū)，體積不大的腮腺深葉腫瘤。腮腺腫瘤包膜外切除術(shù):翻瓣暴露腫瘤后，在腮腺嚼肌筋膜上做“+”切口，從包膜外疏松結(jié)締組織中分離摘除腫瘤，將腮腺嚼肌筋膜復(fù)位縫合，關(guān)閉創(chuàng)口，加壓包扎2 d，適應(yīng)于位置表淺、界限清楚、活動性好的良性腮腺腫瘤。

2 結(jié)果

120例腮腺良性腫瘤手術(shù)切除術(shù)患者，50例部分腮腺切除術(shù)，10例腮腺包膜外切除術(shù)，經(jīng)5～8年隨診。60例腺葉切除術(shù)，58例經(jīng)4～9年隨診。50腮腺部分切除術(shù)及10例腮腺包膜外切除術(shù)患者術(shù)后均一期愈合無積液及涎瘺、出汗綜合征發(fā)生，6例發(fā)生暫時性面癱，1個月后恢復(fù)正常。腮腺區(qū)無凹陷畸形，切口隱蔽，擠壓腮腺見腮腺導(dǎo)管口涎液流暢，均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。58例腮腺腺葉切除術(shù)患者術(shù)后3例皮下積液，抽出腺葉涎液加壓包扎一周，口服阿托品后癥狀一周后消失。8例出現(xiàn)面癱，其中3例一月后恢復(fù)正常，3例半年恢復(fù)正常，1例一年后恢復(fù)正常，1例永久患側(cè)面唇溝變淺、口角歪斜。2例出現(xiàn)味覺出汗綜合征，60例患者患側(cè)腮腺區(qū)都可見一定的凹陷畸形，30例有口干癥狀。

3 討論

腮腺良性腫瘤的手術(shù)治療方法中，經(jīng)典的面神經(jīng)解剖術(shù)+腺葉切除術(shù)+腫瘤切除術(shù)是為了保證有足夠的安全緣，并且有利于尋找解剖面神經(jīng)而使其得到保護(hù)，達(dá)到既防止腫瘤復(fù)發(fā)，又預(yù)防面神經(jīng)損傷。故從二十世紀(jì)四十年代后成為治療腮腺腫瘤標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，有效地控制了腫瘤的復(fù)發(fā)率。由20% ～40%降低到3%以下，當(dāng)腫瘤直徑大于1.5 cm，腫瘤與面神經(jīng)接觸機(jī)會大大增加，腫瘤的深面與面神經(jīng)僅存在少量的健康腺體組織或與腫瘤相貼，手術(shù)中防止腫瘤包膜破損至瘤細(xì)胞外溢極其重要，否則會造成腫瘤種植性復(fù)發(fā)，一旦復(fù)發(fā)手術(shù)，再次復(fù)發(fā)的可能性明顯增加，首次手術(shù)術(shù)式是否正確和徹底是治愈的關(guān)鍵，因此，對于直徑超過1.5 cm或活動較差、腫瘤位置較深的腫瘤仍然要以防止腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)為重點(diǎn)，而采取標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，由于全麻技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中盡量采用全麻，減少了患者的不適，體現(xiàn)了醫(yī)師的人文關(guān)懷。由于手術(shù)技巧的改進(jìn)及手術(shù)切口改進(jìn)，使手術(shù)瘢痕縮短或比較隱蔽，尤其適用于年輕女性。翻瓣采取腮腺嚼肌筋膜深面翻瓣，由于腮腺嚼肌筋膜為腮腺和皮膚之間的機(jī)械屏障，可以預(yù)防出汗綜合征的發(fā)生。術(shù)中保留耳大神經(jīng)避免患者術(shù)后耳垂麻木，術(shù)中對面神經(jīng)頰支位腮腺導(dǎo)管表面的患者保留腮腺導(dǎo)管，可以預(yù)防涎瘺的發(fā)生，并且可保留部分腮腺組織的功能，術(shù)后關(guān)閉創(chuàng)口，負(fù)壓引流也可減少涎瘺的發(fā)生。

隨著人們生活水平和文化素質(zhì)的提高，自我保護(hù)意識增強(qiáng)，腮腺腫瘤發(fā)現(xiàn)越來越早，患者就診時腫瘤大多較小(直徑小于1.5 cm)，故腮腺部分切除術(shù)及腮腺腫瘤包膜外切除術(shù)將成為腮腺良性腫瘤手術(shù)術(shù)式選擇的主流。由于按照臨床的手術(shù)治療原則，可以在腫瘤邊緣外0.5～1.0cm正常腺體組織切除腫瘤，既確保手術(shù)的安全性又避免切除過多正常腺體組織，保留余留腮腺組織的正常功能，又避免面部凹陷畸形發(fā)生，縮短手術(shù)時間，減少面神經(jīng)損傷。手術(shù)時包括腫瘤及其周圍的正常腺體組織，保證了腫瘤的完整切除，避免了腫瘤種植復(fù)發(fā)。當(dāng)腫瘤直徑小于1.5 cm時，腫瘤與面神經(jīng)之間有較多的組織間隙，可以保證各個方向均有較多的安全界限，只需解剖面神經(jīng)部分分支，大大減少了面神經(jīng)暴露的機(jī)會和時間，從而避免了面神經(jīng)的損傷，降低了面神經(jīng)損傷的發(fā)生率。同時由于明顯縮短手術(shù)時間，增加了手術(shù)麻醉的安全性，降低了手術(shù)麻醉的費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。保留了腮腺導(dǎo)管和部分腮腺組織，保證了腮腺正常功能，同時因切除正常組織較少，腮腺區(qū)基本無凹陷畸形發(fā)生。味覺出汗綜合征的發(fā)生與皮瓣翻起面積及腮腺組織切除多少有關(guān)，因?yàn)槠ぐ攴鹈娣e較少，腮腺組織切除少，斷裂的司分泌的節(jié)后副交感神經(jīng)纖維沿正常的軌道吻合機(jī)會增多，神經(jīng)錯位愈合較少，腮腺部分切除及膜外腫瘤切除術(shù)正因?yàn)闇p少了正常腺體組織的切除及保持了腮腺嚼肌筋膜的完整性，大大降低味覺出汗綜合征的發(fā)生。腮腺部分切除術(shù)及腮腺腫瘤膜外切除術(shù)，切除腺體斷端被縫扎，但因保留了腮腺主導(dǎo)管，余留腺體的分泌液仍可沿分支導(dǎo)管進(jìn)入主導(dǎo)管，避免了唾液潴留及涎瘺發(fā)生，同時保留了部分正常腺體組織，使之與正常側(cè)具有基本接近的分泌功能。

腮腺部分切除術(shù)及腮腺包膜外切除術(shù)只需顯露部分面神經(jīng)或不刻意解剖面神經(jīng)，故應(yīng)熟悉面神經(jīng)解剖，熟練掌握腮腺腫瘤腺葉切除術(shù)，在這一經(jīng)典術(shù)式的基礎(chǔ)上由對腺葉外科富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作，同時要嚴(yán)格選擇其適應(yīng)證。

［1］邵蔚六．口腔頜面外科學(xué)［M］．第5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:221－230．

［2］俞光巖，孫勇，高巖．口腔頜面部腫瘤［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:363．

［3］毛馳，俞光巖，彭歆，等．改良的腫瘤切除術(shù)［J］．現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，16(1):62 －64．

［4］俞光巖，馬大權(quán)，柳曉冰．腮腺區(qū)域切除術(shù)在沃辛瘤治療中的應(yīng)用［J］．中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，1996，31(6):372 －374．

［5］趙洪偉，李龍江，韓波，等．腮腺良性腫瘤切除術(shù)的改良術(shù)式［J］．華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，23(1):53 －56．