骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的觀察及護(hù)理

陳利媚 黃秋苑 吳紅華

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是骨科大手術(shù)后較常見并發(fā)癥，近年來被高度重視。DVT指血液在深靜脈系統(tǒng)不正常凝結(jié)，多發(fā)于下肢大手術(shù)后。其形成大都發(fā)生于制動狀態(tài)，尤其是手術(shù)后3～5 d。手術(shù)創(chuàng)傷可以引起血小板反應(yīng)性改變，造成高凝狀態(tài)，手術(shù)時和手術(shù)后患者臥床，下肢靜脈血液回流緩慢，血液滯留在靜脈內(nèi)，可有大量的白細(xì)胞積聚，造成內(nèi)膜損害，若激活凝血過程就可能并發(fā)血栓形成。而且一旦發(fā)生，可引起相關(guān)器官組織的功能障礙，嚴(yán)重者導(dǎo)致肺栓塞、深靜脈血栓后遺癥等不良后果。

1 臨床資料

本院2007年3月～2009年12月關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷骨科Ⅲ級以上手術(shù)120例，發(fā)生DVT 3例。其中男2例，女1例，年齡38～76歲。120例中多發(fā)傷71例，其中合并骨盆骨折30例;髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)49例。多發(fā)傷根據(jù)不同類型骨折采取相應(yīng)的內(nèi)固定方法。手術(shù)后3～5 d發(fā)生DVT 2例，術(shù)后4周發(fā)生DVT 1例。本組均有患肢疼痛，壓痛明顯，皮膚顏色青紫、淤血、皮溫升高等癥狀，查體可見毛細(xì)血管充盈時間延長，雙側(cè)下肢相應(yīng)平面的周徑相差0.5 cm以上等。

2 觀察及護(hù)理措施

2.1 觀察早期DVT癥狀 多發(fā)傷術(shù)后患者，大多肢體不能搬動或需要固定，術(shù)后患者往往感到肢體疼痛，傷肢亦多腫脹，因此護(hù)理人員應(yīng)重視患者的主訴，如患者有下肢沉重、脹痛感，要警惕有DVT的可能。注意觀察對比患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無壓痛，必要時測量雙下肢相應(yīng)不同平面的周徑。若發(fā)現(xiàn)兩側(cè)周徑相差0.5 cm以上時，及時通知主管醫(yī)生。對于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，所有病例術(shù)后盡早行下肢主動或被動運動，重點觀察髖、膝關(guān)節(jié)的活動范圍，同時比較與前一天有無增加，觀察下肢腫脹程度，如活動范圍無增加或腫脹進(jìn)一步加重，立即報告醫(yī)生。

2.2 觀察肺栓塞癥狀 肺栓塞的臨床表現(xiàn)為突然呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，嚴(yán)重者休克。如發(fā)現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即給予高濃度氧氣吸入，并報告醫(yī)生處理。本組未發(fā)生肺栓塞。

2.3 護(hù)理措施

2.3.1 明確高危人群 對于擬行大手術(shù)的患者，特別是存在慢性心血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，其術(shù)前除進(jìn)行各項常規(guī)檢查外，應(yīng)特別注意完善凝血四項、肢體血管彩色多普勒等有針對性的輔助檢查，判斷有無心臟、腹腔、盆腔、肢體等處的血栓，明確DVT高危人群，如有漏檢查，向主管醫(yī)生提出建議。

2.3.2 心理護(hù)理 同術(shù)前談話一樣，護(hù)士對患者的術(shù)前宣教在骨科大手術(shù)前的準(zhǔn)備工作中起著重要作用。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者適應(yīng)臥床大小便，熟悉各種功能鍛煉的方法，使患者在術(shù)后能順利地開展床上功能鍛煉;對于高齡患者及接受能力較差的患者，要反復(fù)、耐心解釋，使其最大程度地理解、配合和掌握;肢體的疼痛、明顯的腫脹會使患者產(chǎn)生煩躁不安、焦慮、恐懼心理，容易對治療失去信心。此時應(yīng)耐心告知下肢血液循環(huán)的特點和肢體制動后血栓形成的可能性，鼓勵患者按照醫(yī)生的指導(dǎo)系統(tǒng)地進(jìn)行功能鍛煉，并教會患者使用分散注意力的方法來減輕疼痛。

2.3.3 針對病情護(hù)理觀察 (1)對于高度懷疑并發(fā)DVT的患者，早期癥狀和體征亦可能不明顯，故應(yīng)對患者術(shù)后的生命特征及肢體情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并通知醫(yī)生。觀察的重點內(nèi)容包括:若發(fā)現(xiàn)患肢突然腫脹，應(yīng)嚴(yán)密觀察皮膚色澤、溫度及患肢腫脹程度的變化，并與健側(cè)對比;若患者自覺患肢腫脹、疼痛、活動后加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅、皮溫增高，表明靜脈回流障礙;同時應(yīng)注意患者有無呼吸困難、心率加快、煩躁不安等肺栓塞癥狀，若同時伴有血壓進(jìn)行性下降，或久臥開始活動后出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑肺栓塞的可能。(2)術(shù)后常規(guī)按《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議》［1］肌注低分子肝素或口服抗凝藥物利伐沙班，預(yù)防性地抗凝治療，此時需密切觀察藥物的過敏反應(yīng)，患者有無出血傾向，如手術(shù)切口滲血情況，鼻腔、齒齦有無異常出血，有無血尿、黑便等，對胃黏膜有刺激性的藥物給予飯后服，定時復(fù)查大便、尿潛血、凝血酶原時間，為準(zhǔn)確用藥提供依據(jù)。

2.4 預(yù)防措施

2.4.1 一般措施 術(shù)后應(yīng)抬高患肢，避免在腘窩或小腿下單獨墊枕而影響靜脈回流;術(shù)后及早(一般于麻醉作用基本消失后即可)鼓勵、協(xié)助患者主動行趾、踝、膝等關(guān)節(jié)的活動，并指導(dǎo)、督促家屬經(jīng)常為患者抬高患肢，做各處關(guān)節(jié)的被動活動，對下肢各處肌肉作向心按摩，促進(jìn)靜脈血液回流;鼓勵患者深呼吸、咳嗽，促進(jìn)血液回流，并盡早離床活動 ;因手術(shù)麻醉、長時間臥床等原因，術(shù)后患者消化功能一般相對低下，應(yīng)指導(dǎo)患者在術(shù)后早期以粗纖維、易消化的飲食為主，避免大便結(jié)燥而使腹壓增加、靜脈回流阻力變大。

2.4.2 器械輔助 器械輔助護(hù)理的基本原理亦是促進(jìn)靜脈回流，降低DVT的發(fā)生率。筆者用有梯度加壓彈力襪，可產(chǎn)生由下到上的壓力，適度壓迫淺靜脈，增加靜脈回流量以及維持最低限度的靜脈壓，可早期穿戴，使用后，在預(yù)防用藥期間不予去除，并可以長久使用。

2.4.3 用藥護(hù)理 應(yīng)遵醫(yī)囑正確使用低分子肝素、維生素K等抗凝藥物預(yù)防DVT;圍手術(shù)期盡量避免下肢穿刺輸液，同一血管避免反復(fù)穿刺;在使用抗凝藥物期間，應(yīng)注意觀察患者是否存在出血傾向，包括傷口引流的量和性質(zhì)、傷口外包敷料的情況等，發(fā)現(xiàn)特殊問題應(yīng)及時向醫(yī)生報告。

2.4.4 疼痛護(hù)理 疼痛作為術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的首要表現(xiàn)，嚴(yán)重、長時間的疼痛會導(dǎo)致免疫功能下降、凝血功能異常，以致發(fā)生DVT的危險增加，且不利于術(shù)后康復(fù)鍛煉的開展。因此，應(yīng)觀察、了解患者術(shù)后的疼痛情況，囑其通過聊天、看報、聽音樂等方式分散注意力，配合醫(yī)生及時使用鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛泵等減輕疼痛。這樣才有助于護(hù)理工作的順利開展，有利于預(yù)防DVT的發(fā)生。

3 結(jié)果

經(jīng)整體護(hù)理、系統(tǒng)觀察及用藥，無死亡病例。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1例在治療1個療程(7 d)后臨床癥狀明顯改善，疼痛、腫脹基本消失，皮膚顏色正常，1個月后能下地行走。骨盆骨折術(shù)后1例經(jīng)治療2個療程后，癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但站立或活動后仍有腫脹現(xiàn)象。多發(fā)傷1例左下肢呈股青腫狀態(tài)，轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院行血栓取出術(shù)。

4 討論

下肢骨折術(shù)后DVT的發(fā)生機制為血管壁損傷、血流減慢和血液凝固性增高。預(yù)防DVT發(fā)生的主要措施為:(1)鼓勵患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，手術(shù)麻醉清醒后即可進(jìn)行雙下肢等長肌肉收縮鍛煉和力所能及的主動、被動功能鍛煉，每小時練5～10 min。(2)臥床期間定時更換體位，每1～2小時更換1次為宜，并督促患者做上肢懸吊抬臀動作。(3)避免膝下墊枕使髖部過度屈曲，以免壓迫靜脈，影響回流。(4)保持大便通暢，以減少因用力排便、腹壓增高而致的下肢靜脈回流受阻。(5)在病情允許的情況下，鼓勵患者早期下床活動，以利盡快康復(fù)。

［1］中華骨科雜志編委會．預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議——深靜脈血栓形成預(yù)防座談會紀(jì)要［J］．中華骨科雜志，2005，25(10):636．

［2］房艷蕊．骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防性護(hù)理［J］．護(hù)理實踐與研究，2008，5(4):29 －30．