頸動脈粥樣斑塊形成與非心源性缺血性卒中相關(guān)性探討

聞 瑛 袁 磊 周海燕

江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 215400

目前在我國，隨著老齡化的越發(fā)突出，心腦血管發(fā)病率日漸增長。腦梗死患者占了較大比率。世界衛(wèi)生組織近期公布了全球最大的心血管病10年協(xié)作研究，我國腦卒中發(fā)病率為250／10萬，已經(jīng)成為中老年主要致殘、致死性疾病之一。頸動脈粥樣斑塊形成是腦梗死的主要病因，頸動脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成是腦卒中的獨(dú)立危險因子，可作為腦梗死危險預(yù)測的重要指標(biāo)［1］。本文分析400例非心源性腦梗死（頸內(nèi)動脈系統(tǒng)）患者病情嚴(yán)重程度、梗死部位與頸動脈病變的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)均具有一定相關(guān)性。現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2008年1月－2011年12月在我院確診為急性缺血性腦卒中之病例，共400例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性缺血性腦卒中，發(fā)病＜7d內(nèi)。（2）年齡≥50歲。（3）符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）缺血性卒中應(yīng)有頸內(nèi)動脈供血區(qū)（包括皮質(zhì)或白質(zhì)）異常的局灶性神經(jīng)功能缺失體征，持續(xù)24h以上。（5）發(fā)病7d內(nèi)行頭顱CT或MRI檢查，顯示有相應(yīng)大腦半球皮質(zhì)或皮質(zhì)下低密度梗死灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：心房纖維顫動、感染性心內(nèi)膜炎等引起的腦栓塞患者。

1.3 頸動脈斑塊、血管內(nèi)徑及NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn)（1）軟斑：內(nèi)－中膜厚度≥1.2mm，聲像圖無或弱回聲；硬斑：聲像圖呈強(qiáng)回聲；混合斑：低或無回聲與強(qiáng)回聲混合存在。（2）計算血管內(nèi)徑減少率：輕度狹窄＜50%，中度狹窄50%～70%，重度狹窄≥70%。（3）NIHSS評分：0～7分為輕度，8～15分為中度，16～24分為重度，≥25分為極重。

1.4 研究方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀，檢查頸總動脈、頸動脈分叉、頸內(nèi)動脈，測量內(nèi)－中膜厚度，觀察斑塊的部位、大小、范圍、形狀、性質(zhì)。同時探測血流頻譜機(jī)血流動力學(xué)參數(shù)等，并對每個病患行NIHSS評分。

1.5 觀察項(xiàng)目 （1）腦梗死部位與頸動脈病變部位相關(guān)性。（2）NIHSS評分與頸動脈病變相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死部位與頸動脈粥樣斑塊部位相關(guān)性本組研究中，共有400例急性腦梗死病，其中發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化斑塊312例。腦梗死病灶側(cè)斑塊204例，其中軟斑106例，硬斑32例，混合斑66例，腦梗死對側(cè)有斑塊108例，其中軟斑54例，硬斑24例，混合斑30例。提示與腦梗死部位相關(guān)之頸動脈供血區(qū)粥樣斑塊檢出率明顯增高，且軟斑及混合斑所占比例明顯增高。見表1。

表1 腦梗死部位與頸動脈粥樣斑塊部位相關(guān)性研究〔n（%）〕

2.2 NIHSS評分與頸動脈斑塊相關(guān)性 本組研究中，伴頸部血管狹窄者146例，其中狹窄＜50%者94例，≥50%者49例。NIHSS評分輕度者狹窄占58例（24%），中度者狹窄占61例（49.2%），重度及極重度者狹窄占27例（79.4%）。提示NIHSS評分越重，其狹窄率越高，其軟斑及混合斑所占比例越高，且斑塊越多發(fā)。見表2、表3。

表2 NIHSS評分與頸動脈斑塊相關(guān)性研究〔n（%）〕

表3 NIHSS評分與血管狹窄度相關(guān)性研究〔n（%）〕

3 討論

頸動脈是顱內(nèi)供血的主要通路，頸動脈狹窄與腦梗死存在密切的關(guān)系［2］，頸動脈粥樣斑塊形成是引起血管狹窄的主要原因之一，是引起腦梗死的主要原因。本組研究中，頸動脈粥樣斑塊的發(fā)生率為78%，說明缺血性腦卒中與頸動脈粥樣斑塊密切相關(guān)。本研究提示頸動脈粥樣斑塊的發(fā)生左側(cè)多于右側(cè)，且頸動脈分叉處好發(fā)（60%），這與頸動脈的血流動力學(xué)即解剖特點(diǎn)有關(guān)。無名動脈與主動脈弓形成一鈍角，對血流有緩沖作用，而左側(cè)頸總動脈與主動脈幾乎是以直角分出，易受血流沖擊。層流方式是正常血管內(nèi)的血流流動方式，而左側(cè)頸動脈分叉處血流不穩(wěn)定，易產(chǎn)生渦流，剪切力作用于血管內(nèi)膜產(chǎn)生損傷，高密度脂蛋白及乳糜顆粒易積聚于受損的血管內(nèi)皮表面，逐漸形成動脈粥樣硬化斑塊，因此，斑塊易在左側(cè)形成。

頸動脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制：一是血管高度狹窄或閉塞引起腦灌注不足，二是斑塊破裂或表面血栓脫落致動脈－動脈型腦栓塞［3］。其中斑塊破裂或表面血栓脫落導(dǎo)致的動脈－動脈型腦栓塞是主要原因。動脈粥樣硬化斑塊本身的形態(tài)與性質(zhì)決定了動脈粥樣硬化斑塊對發(fā)生腦梗死的危險性。Chun［4］等報道，用高分辨率MRI檢查發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊變薄或破裂與新近出現(xiàn)的卒中及TIA有關(guān)。本組研究中，腦梗死部位相關(guān)之頸動脈其軟斑及混合斑檢出率更高。軟斑和混合斑中含有較多的脂質(zhì)或存在斑塊內(nèi)出血，穩(wěn)定性差，受血流沖擊影響，易發(fā)生破裂出血或斑塊脫落，造成腦血管突發(fā)事件的發(fā)生，硬斑和鈣化斑黏附性好，不易脫落。

NIHSS評分是一種評價腦梗死患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度及預(yù)測急性卒中患者功能恢復(fù)的量表。頸動脈狹窄與腦梗死存在密切關(guān)系。因此對兩者關(guān)系的研究可以進(jìn)一步明確腦梗死損害程度與頸動脈病變程度的關(guān)系。本組研究中，無狹窄組及輕度狹窄組間無明顯差異，而中重度狹窄組與其他兩組間均有明顯的差異性，說明狹窄程度與NIHSS評分的嚴(yán)重程度有相關(guān)性，中重度狹窄者，NIHSS評分較高，這與Derexl、馬敏敏等的研究一致［5～7］，故對血管中重度狹窄患者更應(yīng)積極的治療。

綜上所述，頸動脈病變特別是粥樣斑塊形成與缺血性腦卒中之病變部位及嚴(yán)重性有明顯相關(guān)性，通過頸動脈彩超檢查可進(jìn)一步評估顱腦血管情況及預(yù)測患者可能出現(xiàn)之病變及嚴(yán)重性。對進(jìn)一步干預(yù)治療措施起重要指導(dǎo)作用。

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