子宮內膜厚度及聲像圖特征在異位妊娠鑒別診斷中的應用價值

田永梅，張 娟，陳玉偉

（煤炭總醫院功能科，北京 100028）

受精卵在子宮腔以外的任何部位著床稱為異位妊娠[1]。異位妊娠是婦科急診，發病率逐年增高，臨床工作中常會遇到一些可疑異位妊娠的病例，僅人絨毛膜促性腺激素(HCG)升高，癥狀和體征不典型，經各種檢查無法明確診斷，臨床處理起來十分棘手，由此引發的各種問題的醫療糾紛屢見不鮮[2]。本研究對2007年10月至2011年10月在我院就診的150例疑似異位妊娠患者的聲像圖進行分析總結并與最后臨床診斷對比，力求為異位妊娠的診斷及鑒別診斷提供更多參考指標。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性研究2007年10月至2011年10月在我院就診的疑似異位妊娠患者共150例，根據最后臨床確定診斷結果分為三組：異位妊娠組80例，年齡21~39歲，平均(29.23±9.89)歲，平均停經時間(51.63±6.55)d，異位妊娠的最后診斷依據術后病理證實，藥物治療病例的最終診斷依據臨床評估、激素水平及異位妊娠的常見超聲表現(附件區異常的不均質回聲團塊)；正常宮內妊娠組30例，年齡20~34歲，平均(27.12±7.91)歲，平均停經時間(50.03±5.42)d，診斷依據超聲檢查見卵黃囊或胎芽及原始心管搏動；宮內妊娠自發流產組40例，年齡21~36歲，平均(28.22±8.69)歲，平均停經時間(52.66±7.89)d，診斷依據流產后病理結果證實。

1.2 儀器與方法 采用PHLIPS iu22和GE Logiq 5型超聲診斷儀，經腹部探頭頻率2.0~5.0 MHz。于患者膀胱適度充盈情況下行經腹部超聲檢查，于恥骨聯合上做常規子宮縱橫切面掃查。觀察內容：于子宮正中縱切面測量子宮內膜最大前后距離作為子宮內膜厚度，并觀察子宮內膜的形態、回聲等聲像圖特征。首次超聲宮內外未見異常者，于1周后復查超聲，并隨訪至臨床確診為止。多次檢查者以首次子宮內膜超聲圖像特征及厚度為統計指標。將所有病例的子宮內膜聲像圖特征及厚度進行對比研究。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計分析軟件，計量資料以均數±標準(±s)差表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料兩組間的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜聲像圖特征分為 ①三線征：典型的中央高回聲宮腔線和兩側的高回聲內膜-肌層分界線，與正常月經周期增殖期子宮內膜聲像圖相似，(見圖1A)；②均勻高回聲：子宮內膜呈梭形或蔥頭樣均勻一致的高回聲(見圖1B)；③不均質高回聲：子宮內膜呈梭形、條形或不規則形的不均勻高回聲(見圖1C)；④假妊娠囊：橢圓形、長條形或不整形高回聲邊緣的無回聲區，為單環狀，無正常宮內孕囊的雙重蛻膜征(見圖1D)。各組子宮內膜聲像圖特征表現詳見表1。

表1 各組子宮內膜聲像圖特征（例）

由表1可以看出：①150例患者最后臨床診斷：80例(53.33%)異位妊娠，40例(26.67%)宮內妊娠自發流產，30例(20.00%)正常宮內妊娠；②50例三線征的病例中45例(90%)最終為異位妊娠，其余2例自發流產和3例正常宮內妊娠；③80例異位妊娠的患者中子宮內膜表現為三線征者45例(56.25%)，其他診斷中，表現為三線征的患者僅占7.14%(P<0.05)；④三線征診斷異位妊娠的特異性和敏感性分別為92.86%和56.25%，陽性預測值為90%，陰性預測值為65%。

2.2 各組患者子宮內膜厚度比較 正常宮內妊娠組平均子宮內膜厚度為(13.49±4.53)mm，宮內妊娠自發流產組平均子宮內膜厚度為(12.62±6.99)mm，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；異位妊娠組平均子宮內膜厚度為(9.64±3.97)mm，較正常宮內妊娠和宮內妊娠自發流產組薄(P<0.05)。

2.3 統計學方法 評估子宮內膜厚度判斷異位妊娠、宮內妊娠自發流產和正常宮內妊娠的價值，繪制ROC曲線，曲線下面積分別為0.70、0.55和0.73。

3 討論

異位妊娠是一種具有致死性可能的產科急診，能否及時確診、治療關系到患者安危和預后[3-4]。尤其是當HCG水平低于正常宮內妊娠的水平，而附件區超聲無特異發現，那么診斷很難明確。這種情況下早期診斷可以防止嚴重并發癥的發生和早期治療最大可能保存輸卵管功能。有可能早期診斷異位妊娠的有效方法就是子宮內膜厚度和子宮內膜超聲聲像圖特征，許多學者在此方面做了研究，但尚無定論[5-7]。

子宮內膜的厚度及聲像圖特征與是否為宮內妊娠、妊娠時間、妊娠是否終止及終止時間長短有關[8]。正常宮內妊娠時，滋養細胞產生的HCG維持黃體生長，同時妊娠黃體分泌大量孕激素，使子宮增大變軟，受精卵著床后，內膜迅速發生蛻膜化，致密層蛻膜樣細胞增大變成肥大的蛻膜細胞，使子宮內膜增厚，回聲增強，隨著妊娠時間的長短不同，子宮內膜的形態可呈梭形或似蔥頭樣改變[1]。本研究顯示正常宮內妊娠組的子宮內膜形態以梭形或似蔥頭樣均勻高回聲多見，與此變化相符。同時本研究通過繪制ROC曲線來評估子宮內膜厚度判斷正常宮內妊娠的價值，得出曲線下面積為0.73，說明有診斷價值，但診斷價值中等。

宮內妊娠自發流產時，聲像圖的變化與宮內是否有殘留物，流產時間及出血時間等有關，若宮內無殘留物，子宮內膜較薄，宮內無異?；芈暎蝗粲袣埩粑?、血塊等，則宮腔內回聲不均[3]。本研究中自發流產組的聲像圖特征以不均勻高回聲多見，子宮內膜厚度薄厚不一。子宮內膜厚度對判斷宮內妊娠自發流產的價值較低，ROC曲線下面積僅為0.55。

異位妊娠具有與宮內妊娠相同的內分泌變化，但異位妊娠時，由于胚胎著床環境不佳，絨毛組織發育差，其分泌HCG較少，而妊娠黃體分泌的孕激素亦較少，故子宮內膜增厚不明顯。本文研究結果顯示異位妊娠組子宮內膜厚度小于正常宮內妊娠組，證實了這一點。同時，本文觀察異位妊娠時子宮內膜形態特征以三線征多見，其次是均勻高回聲。有學者[9]分析了異位妊娠子宮內膜的臨床病理結果，顯示最常見的子宮內膜病理是分泌期和增生期子宮內膜，與本文所示聲像圖特征相對應。本研究結果顯示子宮內膜厚度ROC曲線下面積為0.70，說明子宮內膜厚度對判斷異位妊娠有診斷價值，但診斷價值處于中等偏低水平。

本研究中異位妊娠聲像圖特征以三線征多見，就三線征診斷異位妊娠的特異性和敏感性等進行分析，可以得出：三線征診斷異位妊娠的的特異性較高，為92.86%，說明應用這一征象來判斷非異位妊娠的能力較高，同時陽性預測值為90%，說明其對異位妊娠具有較高的預測價值，但敏感性不佳，僅為56.25%，幾乎漏掉了近一半的異位妊娠。

綜上所述，超聲作為一種無創性檢查方法，患者易于接受，應用超聲測量子宮內膜的厚度簡單易行，異位妊娠的子宮內膜厚度較正常宮內妊娠和自發流產薄，聲像圖特征以三線征多見，該征象具有較高的特異性和預測價值，但敏感性欠佳，在臨床工作中可密切結合病史、動態血清HCG檢測等以排除早期異位妊娠。

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