輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療兒童腎和輸尿管上段結石的療效

朱黎 鄭立

結石在泌尿外科是常見疾病之一[1]。而對于兒童則少見，且由于兒童尿路結石的特點，現臨床上廣泛采用體外震波碎石（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）治療[2]，但對于腎和輸尿管上段結石，尤其是ESWL治療失敗的兒童，進一步的損傷小的治療方式仍是研究熱點，本研究采用輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療兒童輸尿管上段結石，旨在評估其療效，為臨床工作提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年6月-2012年1月兒科兒童腎和輸尿管上段結石的患者共8例（均為單側結石），男3例，女5例，年齡1~16歲，中位年齡7歲。其中含體外沖擊波碎石失敗的患兒5例。泌尿系超聲提示：1例位于輸尿管上段，1例同時位于腎盞和輸尿管上段，3例結石位于上、中盞或者腎盂內，1例位于下盞，2例位于多個腎盞內、，均為單側病變，共有 15枚結石，最大直徑為8~26 mm。術前患兒均進行靜脈尿路造影（IVU）以及泌尿系平片（KUB）檢查。入選標準為:術前肝腎功能，心電圖、X線胸片檢查正常，排除腎盞出口狹窄患兒。

1.2 手術方法 采用全麻、截石位，采用F7.0輸尿管硬鏡（美國順康）直視下插入親水的超滑導絲探查患側輸尿管并至腎盂，遇輸尿管上段結石時就將其推入腎盂內。確認患兒不伴輸尿管狹窄等病變后退出硬鏡，置入輸尿管管鞘，留外鞘。換輸尿管軟鏡（工作通道為3.6F）。輸尿管扭曲較大的患者，在導絲引導及灌注泵低壓沖洗直視下調整方向后直接插入軟鏡至腎盂，如果仍然不能直接的插入，則安置導絲后留置雙J管，1~2周后再行二期輸尿管軟鏡碎石術。軟鏡進入尋找到結石后，控制操作手柄使鏡體的末端保持0°位置，根據結石的部位選用200μm或者400μm的光纖，結石位于下盞者選200μm光纖，結石位于上中盞或腎盂者選400μm光纖。插入成功后使用鈥激光碎石機（愛科凱倫），能量選擇0.8~1.0 J/10~12 Hz，采用綠光瞄準結石后碎石，將結石碎成2~3 mm大小碎塊，較大結石的碎片用套石藍取出。術后常規留置F4輸尿導管或者雙J管。術后2 d拔導尿管，術前術后2 d靜脈給予廣譜抗生素。4~5周后復查CT平掃或者KUB以便評估結石治療的效果。未排凈的結石碎片<4 mm或結石完全排凈，并無臨床癥狀者視為碎石治療成功。未排出的結石碎片≥4 mm者為有臨床意義的結石殘留，再次進行輸尿管軟鏡碎石術，取出殘留的結石并拔除雙J管。術后4~5周復查碎石治療成功者拔管。

2 結果

8例患兒中，5例患者較順利成功置入輸尿管軟鏡，1例在導絲引導和水壓灌注直視下插入輸尿管軟鏡，一次進鏡的成功率為75.0%（6/8），1例輸尿管硬鏡進鏡困難且不能直接插入軟鏡，在成功插入導絲后植入雙J管，2周后再次嘗試成功，總的入鏡成功率為100%。其中7例成功碎石。1例下盞與腎盂夾角<90°，未能尋到結石，鈥激光碎石成功率為87.5%（7/8）。4~5周后復查上腹部CT平掃描或KUB提示結石的清除率為100%。總結石清除率為87.5%（7/8）。平均手術時間48 min（15~89 min）。術后平均住院時間為3 d（2~7 d），術后的肉眼血尿1~2 d內消失。術后出現1例（12.5%）腎絞痛病例，3例（37.5%）發熱，對癥治療后痊愈。無活動性出血和輸尿管穿孔，無急性腎功能衰竭以及膿毒血癥病例。

3 討論

兒童的結石患者較少見，而且由于患兒體積瘦小以及結石特點，在使用輸尿管硬鏡和經皮腎鏡碎石術對其腎功能的損害、輸尿管損傷的機會相對成人更大[3]。兒童結石患者常用ESWL治療[2]。但對于直徑大的，ESWL治療失敗的患兒，由于臨床常用的輸尿管硬鏡或者經皮腎鏡碎石術的出血尿源性嚴重感染等并發癥也日益凸顯，選用新的進一步的損傷小的治療方式至關重要。而輸尿管軟鏡技術已經成為成人尿路結石重要處理手段之一[1，4-6]，其創傷小的優點使其有機會成為新的治療兒童尿路結石的方案。本研究表明，尿管軟鏡鈥激光碎石術的成功率為87.5%。相對輸尿管硬鏡和經皮腎鏡碎石術，其結石清除率高，并發癥少、住院時間短，這與文獻報道一致[1]。此外，由于兒童結石患者少見，本研究病例數過少，大樣本量驗證有待進一步研究。

綜上所述，輸尿管軟鏡結合鈥激光碎石是治療兒童上尿路泌尿結石腎和輸尿管上段結石的安全有效的方法，可以作為ESWL治療失敗兒童的治療選擇方案之一。

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