監測系統對甲型H1N1流感防控作用評價

朱鑫

作為疾病預防控制工作最基礎環節的疾病監測系統，在新世紀第一次流感大流行防控工作中是否發揮了其應有的作用，如何改進，本文收集了河南省洛陽市2009年各種不同類型的疾病監測數據進行綜合分析，探討得失，為今后減少和控制甲型H1N1流感及其他呼吸道傳染病暴發提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 甲型H1N1病例數據來源于中國疾病預防控制信息系統（傳染病網絡直報），流感樣病例（ILI）監測和流感病原學監測數據來源于國家流感哨點監測系統，因病缺課數據來源于洛陽市甲型H1N1流感暴發現場調查資料。

1.2 分析方法 采用描述性流行病學方法進行分析。

2 結果

2.1 傳染病疫情報告 2009年洛陽市共報告甲型H1N1流感病例200例，其中實驗室診斷病例199例，臨床診斷病例1例；200例病例包括重癥3例，死亡2例。4月26日（17周）開始防控工作，第26周（6月28日）首例病例報告，為一澳大利亞歸國的留學生；第35周疫情驟現，為本地學校的暴發疫情；隨后，疫情在低水平持續不斷。見圖1。

圖1 洛陽市2009年甲型H1N1流感周次分布圖

2.2 流感哨點監測 洛陽市流感哨點監測始于2005年，有3家國家級哨點醫院，分別為河南科技大學第二附屬醫院、洛陽市婦女兒童醫療保健中心和汝陽縣人民醫院，依照國家流感監測方案每周進行流感樣病例的癥狀監測及采集標本進行病原學診斷。

2.2.1 流感樣病例監測 2009年1~26周，3家哨點醫院門急診就診人次雖有波動，但每周平均在4000人次左右，ILI的比例維持在4%左右；從27周開始至39周，門急診就診人次急劇攀升，最高達近6000人每周，但ILI比例仍維持在較低水平；40周以后，ILI比例急劇攀升，最高達12%，門急診就診人次維持在高水平。見圖2。

圖2 洛陽市2009流感哨點監測門急診就診人次及ILI比例趨勢分布圖

2.2.2 流感病原學監測 洛陽市疾病預防控制中心網絡實驗室于2009年5月（22周）以后開始進行流感病原學檢測，2009年流感呈現混合流行的態勢，前期以季節性H3為主，42周首次檢測出甲型H1N1流感病毒，隨后以H1N1流行為主，兼有B型流感。見圖3。

圖3 洛陽市2009流感哨點監測病原變化趨勢圖

2.3 因病缺課監測 洛陽市未常規開展因病缺課監測工作。2009年8月27日，新安縣三高暴發甲型H1N1疫情[1-3]，共報告病例202例，其中確診病例80例，國家、省、市、縣進行了多層次詳盡的調查，對疫情的現狀及危險因素有了初步的分析，但對傳染來源、傳播機制等研究還不明確。筆者收集了該校自8月2日開學以來所有的請假條，選擇其中因病請假條進行分析，見圖4。

圖4 新安三高因病缺課趨勢分布圖

自8月2日高三年級開學之后，高三年級即有因病缺課現象，并且在8月10-14日、19-22日有兩個高峰，經現場調查，學生缺課原因以發熱為主，并且就診地點在學校周圍的小診所；8月18日高二年級和高一年級開學，其中二年級正常上課，一年級進行戶外軍訓，8月23日，因病缺課開始急劇增加，二年級較一年級為多。通過因病缺課趨勢的分析，可以形成如下假設：疫情在開學之初已傳入，首先在三年級蔓延，并且至少已流行2個波次；隨著一、二年級新生等易感人群引入，疫情急劇上升；疫情的傳播與易感人群和接觸機會有密切關系，符合集體寄宿學校呼吸道傳染病暴發的特點。

2.4 綜合分析與評價 傳染病報告系統和流感監測系統數據的綜合分析，較好地描述了洛陽市甲型H1N1流感防控的進程（見表1）。從防控開始到首例輸入性病例傳入間隔63 d，首發病例與本地病例間隔60 d，表明外堵輸入，內防擴散的流感防控策略取得較好的效果，為甲型HN11流感的防控贏得了時間；本地暴發與社區流行間隔33 d，表明暴發的控制效果明顯，將疫情局限在最小的范圍，降低了流行強度，減緩危害，最終僅有重癥3例，死亡2例。ILI監測數據對宏觀防控措施的采取具有重要的指導意義，而因病缺課監測對于局部的暴發調查意義重大。

表1 洛陽市2009年甲型H1N1流感防控進程表

3 討論

3.1 傳染病監測系統為疫情控制提供了本底資料 自2004年傳染病網絡直報系統實施以來，該系統已成為我國傳染病控制的基礎。從本文的數據看，傳染病疫情報告系統如實記錄了甲型H1N1流感疫情，對疫情的趨勢、嚴重程度、控制措施評價提供了依據。但由于甲型H1N1流感為一種新發傳染病，在全球大流行的背景下，防控初期嚴格的診斷標準，導致傳染病報告僅有確診病例和疑似病例[3]，后期加入了臨床診斷，但僅限于暴發疫情中，病例診斷有賴于實驗室檢測能力；由于PCR診斷方法的不完善，加之各地實驗室檢測網絡和檢測水平的欠缺，傳染病疫情報告系統的數據特異性較強而敏感性稍差。在已經確認為流行的傳染病疫情防控工作中，常規的傳染病疫情報告應該更加靈活，放寬診斷標準，進一步提高敏感性，才能在更廣、更高的層面發揮作用。

3.2 流感哨點監測發揮了重要的作用 流感監測網絡在國際上已有50多年的歷史，也是我國開展較早的癥狀監測系統[4]之一，在本次甲型H1N1流感防控中起到了至關重要的作用。從上述分析中看，門急診就診人次及ILI比例的變化趨勢，較好地描述了甲型H1N1流感疫情發生、發展各個階段的狀況，回答了傳染病報告所不能反映的問題。在防控初始，疫情還未傳入我國，門急診就診人次和ILI在低水平上保持穩定；隨著外來輸入病例出現，就診人次急劇上升而ILI繼續維持在低水平，顯示雖然社會關注度提高，人們對自身健康更加重視，但仍屬正常水平；學校暴發大規模出現，門急診人次及ILI沒有明顯上升，病原學檢測無陽性，表明暴發控制的效果十分明顯，疫情由學校蔓延至社區約推遲了1個月，為社區防控贏得了時間；隨著哨點監測陽性的出現，標志著疫情進入社區流行階段，門、急診就診人次基本略有上升而ILI急劇上升，顯示了社區流行的速度和范圍；隨著社區流行的推進、11月初洛陽市啟動甲型H1N1流感疫苗的接種以及各項防控措施的落實，社區流行逐漸終止，這個過程大約2個月。洛陽市自2005年就開始進行流感監測工作，積累了較為豐富的經驗；有三所哨點醫院，有綜合性醫院，也有專科醫院，有城市醫療機構也有農村醫療機構，數量和類型豐富，代表性較強，在本次甲型H1N1流感疫情防控工作起到不可替代的作用。

3.3 因病缺課監測系統有待進一步完善 因病缺課監測系統也是一種癥狀監測系統，近年來發展迅速，在突發公共衛生事件預警[5]和處置中的作用愈發突出，尤其是在學校等集體單位，地位越發重要。潘松等[6]關于學校水痘的研究實例證實，癥狀監測將在學校傳染病預警中發揮重要作用。目前，我國還缺乏系統性的癥狀監測體系，很多單位開展了一些基礎性工作，但缺乏系統管理，主動分析、指導和應用能力欠缺。從本次疫情看，新安三高有較為規范的學生管理制度，有請假條并保留完好，具備癥狀監測的雛形，但不論是教育部門還是衛生部門，都沒有機構或個人對數據進行管理和分析，因此未能發現預警信號，從而導致疫情發生、發展。筆者所得到的數據僅僅是回顧性的調查，從本次疫情得到的經驗充分運用在后期的甲型H1N1流感防控中，效果明顯。

3.4 進一步強化監測和綜合利用 在甲型HN1N流感防控工作中，不論是基于傳統的傳染病監測，還是基于醫療機構的流感樣病例監測和基于學校、社區的癥狀監測，實驗室監測都發揮了應用的作用，不論從國際防控級別的變化到國內防控策略的調整，從確定病原體到疫苗研制，從醫療救治到一起暴發的預警都得到了證明。隨著監測技術的發展和突發事件應急處置的需要，監測系統及信息來源日趨多樣化，如輿情監測信息、醫療救治信息、疫苗不良反應監測信息、藥店藥品銷售動態，來自工廠、軍隊、國境檢疫等多部門的信息，需要建立良好的監測機制，按照監測的基本理論進行系統的數據收集、數據挖掘、信息反饋和綜合利用，并不斷對監測系統進行評估和改進。

3.5 評價體系尚不完善 從目前的監測系統評價看，對監測系統運行的內部質量控制指標的評價較為成熟，有敏感性、特異性、陽性預測值等統計學指標來評價，但對于監測的目的性和實用性來說，評價還較為困難，例如在甲型H1N1流感防控中，通過癥狀監測發現暴發的起數，減少的經濟損失和社會心理恐慌等，尚需進一步研究。本文所探討的數據，也僅是通過描述與實際工作的符合度，缺乏具體的數據統計評價。

綜上所述，常規、高效運轉、敏感的監測系統為甲型H1N1流感防控做出了巨大貢獻，符合實際的監測系統的不斷豐富和監測能力的不斷提升，必將進一步提高突發事件應急能力和傳染病防控水平。

[1] 王為民，楊少偉，尚思淵.洛陽市某中學甲型H1N1流感暴發疫情調查[J].中國學校衛生，2010，31（1）：96-97.

[2] 于燕，朱鑫，郭萬申，等.一起甲型H1N1流感大型暴發的流行特征及影響因素調查[J].鄭州大學學報（醫學版），2010，45（5）：845-847.

[3] 張國強，鄭有光，賈玉枝，等.河南省新安縣三高甲型H1N1流感暴發流行臨床分析[J].中外健康文摘，2009，8（11）：53-54.

[4] 張順祥.甲型（H1N1）流感現場流行病學的幾點思考[J].中華流行病學雜志，2010，30（50）:431-434.

[5] 代小秋，劉民.國內外癥狀監測系統發展現狀及其評價框架[J].中華預防醫學雜志，2010，44（6）:549-552.

[6] 潘松，王宏偉，李威，等.學校癥狀監測系統預警傳染病暴發的實例研究[J].中國學校衛生，2008，29（12）:1107-1108.