高血壓腎病的研究現狀

馬全中 郭志勇

1.解放軍71352部隊醫院，河南安陽 455000；2.第二軍醫大學附屬長海醫院腎內科，上海 200433

高血壓腎病的研究現狀

馬全中1郭志勇2

1.解放軍71352部隊醫院，河南安陽 455000；2.第二軍醫大學附屬長海醫院腎內科，上海 200433

近年來，高血壓腎病的獨立危險因素與患者死亡率之間的密切關系越來越受到關注，本文通過查閱高血壓腎病的相關文獻，對腎小球濾過率、尿微量白蛋白、胰島素抵抗、Renalas蛋白等因素進行分析，著重總結上述四種因素與高血壓患者腎功能損害的嚴重程度及其心血管事件發生率高低之間的關系。旨在探明高血壓腎病發生的危險因素，以預防或延緩高血壓腎病的發生和發展。

高血壓腎病；腎小球濾過率；尿微量白蛋白；胰島素抵抗

原發性高血壓（essential hypertension，EH）是一種受遺傳背景與環境因素共同影響的多基因遺傳性疾病，是心腦血管疾病發病與死亡的危險因素。而腎臟既是引起高血壓的重要器官，也是高血壓損害的靶器官，流行病學資料顯示，因高血壓造成患者進入慢性腎臟疾病（CKD）的人數呈逐年增多的趨勢。終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）有可能成為影響高血壓病患者死亡率升高的主要因素之一[1]。

高血壓腎病的獨立因素與患者死亡率之間的密切關系越來越受到廣泛關注，近年的一些實驗研究結論提示腎小球濾過率（glomeruar filtration rate，GFR）、尿微量白蛋白（microalbuminuria，MAu）、胰島素抵抗、Renalas蛋白與原發性高血壓患者腎功能受損獨立相關，也是高血壓患者心血管事件致死率的獨立危險因素[2-5]。同時透析患者中高血壓的發生率極高，與普通人群相比，其致死率明顯增加[6]。研究高血壓腎病的獨立危險因素，對提高高血壓患者的生存率，改善其生活質量有重要的意義。

1 高血壓腎病的危險因素

1.1 腎小球濾過率的下降

高血壓可引起全身小動脈硬化病變，最終致使動脈的彈性功能減退[7]，而腎臟受累最為明顯，這也是高血壓患者早期GFR下降原因之一。Mule等[8]的研究提示，在血清肌酐值小于132.6μmol/L的高血壓患者中，GFR與動態動脈硬化指數呈負相關，這種負相關性是心血管事件的獨立危險因素。Cirillo等[9]研究發現，在校正了其他危險因素后，GFR每下降5mL/（min·1.73m2），心血管事件的風險增加26%。Mcullough等[10]的研究揭示，當GFR小于60mL/（min·1.73m2），滯留體內的毒素在異常的血流環境中會提升心血管事件的發生率。Hu等[11]針對949名非洲裔美國高血壓腎病患者的隨訪性調查結果進行分析，得出相似的結論，通過降低高血壓腎病患者的尿蛋白及血壓值可以提高患者的GFR，可以明顯降低高血壓腎病患者心血管事件的發生率，同時揭示了尿蛋白也是心腦血管疾病發生的獨立危險因素之一。

1.2 尿微量白蛋白

長期高血壓，可引起腎小球毛細血管內皮細胞功能異常及腎小球臟層上皮細胞損傷，致使其基底膜的通透性增高，引起MAu，有學者認為內皮細胞受損可能是高血壓腎病和心血管事件的共同的發病機制之一。近年來，有國外學者針對MAu在高血壓腎病患者中發生心血管事件的風險作用進行一系列的研究。最近由Mahfoud等[12]做的薈萃分析得出，高血壓合并有微量白蛋白尿患者與單純的高血壓患者相比，前者明顯地增加了心血管事件的發生率。而Kozan等[13]的研究認為微量蛋白尿測試應常規的用來作為篩選，以評估及監測高血壓患者的心血管疾病的發病率和死亡率。

另外，Hu等[11]的研究也提示GFR與MAu之間存在顯著的相互作用。在高血壓患者中同時存在MAu并具有低GFR值時，心血管事件發生的風險值顯著增加[14]。大量的流行病學研究結果顯示，MAu的出現要早于GFR下降，是高血壓腎病的較早期診斷指標之一。Bhavsar等[15]針對246例非洲裔美國高血壓腎病患者進行102個月隨訪后發現，β微量蛋白尿水平和GFR水平對高血壓腎病進展致ESRD的關聯性相比，前者具有更強相關性及更高的風險值。

1.3 Renalase蛋白

Renalase蛋白是腎臟分泌一種蛋白質，其可降解血液中的兒茶酚胺從而降低交感神經系統的活性，具有調節心血管及外周血壓的功能。近年來，有學者聚焦在Renalase蛋白的研究上，Desir等[16]認為CKD患者中Renalase蛋白的分泌不足可能是CKD患者高血壓發病機制之一，而高血壓本身就可加速CKD的進展，致腎功能進一步受損，加速了Renalase蛋白分泌減少，進而反推了高血壓的進展程度，增加了發生心血管事件的風險度。Malyszko等[17]研究評估在血液透析患者中Renalase蛋白與高血壓、腦中風之間的可能相關性，結果顯示有中風及高血壓病史的血透患者血清中Renalase蛋白含量明顯低于無此類病史者，且ESRD患者血液中Renalase蛋白水平明顯低于健康對照人群，研究者推測認為當腎功能減低時交感神經活性增加，兒茶酚胺的增加部分是腎臟清除率下降及Renalase蛋白的分泌減少所致，提升了心血管事件的發生率。

1.4 胰島素抵抗

當高血壓并存肥胖、血脂異常及高血糖時會加重腎臟損害，而胰島素抵抗是這四者的共同病理生理基礎。其中肥胖患者中往往存在腎小球的高灌注、高濾過，這可致髓袢鈉重吸收增加，腎素-血管緊張素系統（RAS）激活，加劇高血壓的程度。也有研究觀察到減輕體重能減少尿蛋白[18]，可改善腎功能，提示肥胖是高血壓腎病的危險因素。高血壓患者常伴有脂質代謝紊亂，三酰甘油增高往往伴隨高密度脂蛋白下降及血黏度升高，推進了動脈粥樣硬化的進展，而氧化性的低密度脂蛋白可導致內皮細胞功能紊亂而影響腎臟局部血流動力學，還可促進系膜細胞及腎小管上皮細胞異常增生。低密度脂蛋白的重要組成成分是載脂蛋白B，有研究認為載脂蛋白B升高是動脈粥樣硬化的重要危險因素。因此，脂質代謝紊亂可導致腎動脈的硬化，加速腎臟損害的進展。

流行病學顯示，高血壓致ESRD患者中往往伴隨有胰島素抵抗，而胰島素抵抗不僅可以加速高血壓腎硬化的進展，而且它引起的高胰島素血癥能刺激內皮素-1的分泌，影響內皮細胞功能，減少一氧化氮（NO）釋放，從而產生強烈的收縮血管作用，最終致血管舒縮功能失調，腎血流動力學異常，致腎缺血加重腎小球、腎小管功能損害。Cristiana等[4]研究結果提示，在CKD的早期階段，有胰島素抵抗的患者其心血管疾病的發病率和死亡率明顯高于非胰島素抵抗的患者，因此，胰島素抵抗可能是原發性高血壓和高血壓腎病的共同的獨立危險因素。

2 小結

高血壓腎病是高血壓患者常見的、嚴重的并發癥，給患者的生活質量及其家庭經濟造成嚴重影響，而且ESRD治療困難、死亡率高，所以重在預防。因此，探明高血壓腎病發生的危險因素，研究可能的發病機制，了解靶器官損害的程度，并針對性開展干預措施，如控制危險因素、正確應用降壓藥、轉變不良生活方式。《中國高血壓病防治指南》指出，舒張壓每降低5mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），可使發生終末期腎病的危險減少1/4。良好的控制高血壓，降低心血管疾病的死亡率，預防或延緩高血壓腎病的發生和發展，是臨床醫師及患者共同面對的重要問題。

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Research of hypertensive nephropathy

MA Quanzhong1 GUO Zhiyong2
1.Chinese People′s Liberation Army 71352 Troops Hospital,He′nan Province,Anyang 455000,China;2.Department of Nephrology,Changhai Hospital Affiliated to the Second Military Medical University of Chinese People′s Liberation Army, Shanghai 200433,China

Recently,the close relationship between the independent risk factors and mortality in patientswith hypertensive nephropathy has been gettingmore and more concern in our society.In this paper,we review lots of commentaries concerning the hypertensive nephropathy,through which we analyze and summarize the relationship between several factors(e.g. glomerular filtration rate,urinary albumin,insulin resistance,Renalas protein et al)and hypertension in patients with impaired renal function or cardiovascular events.The purpose is to ascertain the risk factors of hypertensive nephropathy and prevent/delay the occurrence and development of hypertensive nephropathy.

Hypertensive nephropathy;Glomerular filtration rate;Microalbuminuria;Insulin resistance

R544.1

A

1673-7210（2012）11（c）-0032-02

2012-07-30 本文編輯：李繼翔）