張鳳山教授治療系統性紅斑狼瘡經驗總結

于慧敏，王曉東

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150086)

系統性紅斑狼瘡(SLE)的病因病機目前不十分清楚，嚴重影響病人的生活質量，是當今醫學上的難題。SLE在中醫學文獻中找不到同一病名，但據其典型皮膚改變－面部蝶形紅斑，可與“日曬瘡”、“蝴蝶丹”、“鬼臉瘡”、“面游風”、“陰陽毒”等的表現類似;以關節、肌肉疼痛為主，屬“痹證”;以腎臟改變為主，表現浮腫，屬“水腫”;以心臟損害為主，表現心悸氣促，屬“驚悸”、“怔忡”;病久者，多臟器病損表現出一派虛象，屬“虛勞”范疇等等，很難歸屬某一疾病或證型之中［1］。張鳳山教授多年從事中西醫結合治療風濕免疫疾病的研究，對SLE的治療積累了豐富的經驗，現介紹如下。

張鳳山教授在臨床治療SLE時，根據患者臨床表現，將SLE分為活動期和緩解期。活動期又分為爆發型和急性型、亞急性型、慢性型。

爆發型和急性型:治療使用大劑量糖皮質激素，為加強其療效，輔以中醫辨證施治，因兩型均有壯熱、口渴喜冷飲、面赤紅斑、舌赤、苔黃、脈數、甚則神識不清等毒熱熾盛表現，處方免疫Ⅰ號方:犀角、生地黃、玄參、丹皮、赤芍、白鮮皮、紫草、漏蘆、青黛、黃芩。當出現激素副作用時，常表現一派陰虛火旺征象，處方免疫V號方:百合、生地黃、知母、甘草以滋陰降火，減少激素副作用，為撤離激素奠定基礎。

亞急性型:若持續有中等度發熱，多臟器損害時，并伴有紅斑、舌赤、脈數等毒熱熾盛表現，可單獨使用免疫Ⅰ號方;若以關節肌肉疼痛為主，用免疫Ⅱ號方:黃柏、蒼術、天南星、雞血藤、紫草、漏蘆、土茯苓、薏苡仁、威靈仙、青黛、苦參、蟬蛻;若病情遷延，表現氣陰兩虛，濕毒留戀者，證見低熱、乏力、納呆、腰膝酸軟、五心煩熱、耳鳴發脫、頭暈目眩、心悸失眠、關節酸痛、紅斑隱隱、舌體胖嫩、舌尖赤、苔薄白、脈沉細數，用免疫Ⅲ號方:黃芪、人參、女貞子、旱蓮草、升麻、地膚子、荊芥、防風、地骨皮、土茯苓、蟬蛻、苦參、秦艽、白鮮皮、刺蒺藜。

慢性型:皮疹紫暗、乏力腰酸，關節肌肉隱隱作痛，手足心熱，月事不調，舌質暗有瘀點或瘀斑，舌體胖嫩苔薄白，脈沉細無力，證屬氣陰兩傷，脈絡瘀阻型，治宜補氣養陰，活血通絡，方用免疫Ⅳ號方:黃芪、人參、當歸、牛膝、地龍、秦艽、雞血藤、丹參、五加皮、乳香、沒藥。

緩解期的SLE，邪去正復，病人無所苦，可用補氣養陰藥以鞏固療效，用免疫Ⅵ號方:黨參、黃芪、制首烏、當歸、丹參、枸杞子、百合、茯苓、威靈仙、白術、甘草。本病證情復雜多變，要注意隨證加減。本病外因多為毒熱，也可因感受風寒濕邪，蘊結化毒所致，邪氣留戀極易傷氣耗陰，故久病者多有氣陰兩虛。在邪氣衰減時當注意補氣養陰以扶正袪邪，當病情好轉進入緩解期時繼續扶正培本以防再發。

典型病例:王某某，女，16歲，2010年5月27日初診。主訴:既往雙手雷諾現象病史2年，現發熱，體溫39．0℃左右，面部紅斑，關節肌肉疼痛，口腔潰瘍，咽痛口干，睡眠障礙，大便干結，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數。血常規:白細胞2．3 ×109/L，紅細胞3．0 ×1012/L，血紅蛋白91g/L，血小板120×109/L;尿常規正常;X線胸片未見異常;免疫學檢查:抗核抗體(ANA)1∶1000，抗 ds－DNA 抗體 30%(放免法)，補體 C3 0.4g，C40．06g，抗 sm 抗體(+)，抗 RNp(+)，SSA(+)，血沉(ESR)41mm/h。西醫診斷:系統性紅斑狼瘡，血液系統損害。中醫診斷:蝴蝶丹。證為熱毒熾盛、燔灼營血，治以清熱涼血、解毒化斑。方藥:水牛角30g，生地黃 30g，牡丹皮 10g，玄參 20g，赤芍 25g，白鮮皮20g，紫草 30g，漏蘆15g，青黛10g，黃芩10g。西藥:靜點甲強龍40mg/d，1周后，患者體溫恢復正常，血常規:白細胞及紅細胞、血紅蛋白均恢復正常水平，面部紅斑略隱退，口腔潰瘍好轉，咽痛口干癥狀緩解，關節肌肉酸痛減輕，大便通暢，舌紅苔薄黃，脈細數。激素改為美卓樂口服，32mg/d，加免疫抑制劑硫酸羥基氯喹0．2g每次，每日2次口服，中藥處方:生地黃30g，知母 15g，黃柏 10g，蒼術 15g，天南星 15g，雞血藤 20g，紫草25g，漏蘆 15g，土茯苓 25g，薏苡仁 25g，青黛 10g，苦參15g，蟬蛻10g，15劑。三診:患者服藥后面部紅斑消退，留有散在色素沉著斑，神疲乏力，自汗出，氣短，手足心熱，腰酸膝軟，脫發，月經量減少，舌淡苔少，脈細數。激素減量為美卓樂24mg/d，硫酸羥基氯喹繼續，處方:黃芪50g，人參20g，女貞子 20g，旱蓮草 20g，升麻15g，地膚子 20g，荊芥20g，防風15g，地骨皮 15g，土茯苓30g，蟬蛻 15g，苦參 20g，秦艽15g，白鮮皮 15g，刺蒺藜15g。美卓樂按常規減量。守方調理3個月，癥狀基本消失，無不良主訴。患者堅持服激素和硫酸羥基氯喹聯合中藥2年，病情穩定。

按語:本病臨床表現復雜，多臟器受累，若從臟腑辨證，證型太多，很難抓住主要矛盾，張鳳山教授從病因病機辨證，注意正邪相爭的趨勢，在急性期以邪實為主，常表現毒熱熾盛故其治療以清熱解毒為主，佐以涼血護陰，用犀角地黃湯或清營湯加減，用免疫Ⅰ號方;若缺犀角，即顯病重藥輕，可用玳瑁代之，有時并用安宮牛黃丸。一部分病例，在大劑量清熱解毒藥物作用下，可以獲得緩解，但大多數病例療效不佳，所以并用皮質激素治療為穩妥。當長期使用激素出現副作用時常表現一派陰虛火旺征象，宜使用滋陰降火劑，況且在使用大劑量皮質激素易使腎上腺皮質受到反饋性抑制，生地黃、知母、甘草有保護腎上腺皮質免受抑制作用的報告，選用百合地黃湯加減，制成免疫Ⅴ號方，對保證激素療效，減少其副作用起到了一定的輔助作用。亞急性期病人或急性期病人經治療好轉后，呈現正虛邪戀的癥狀，當以扶正祛邪，選用免疫Ⅲ號方補氣養陰以治本，佐以清熱解毒以治標。多數病人單純服中藥可使病情緩解，少數病人因“感冒”、“過勞”、“陽光、藥物過敏”等誘因而急發，可更方免疫Ⅰ號方，或加用皮質激素治療。病情緩解后，盡快撤離激素仍以中藥為主治療，凡堅持長期中藥治療者病情較穩定，較少發生“急發”，中藥發揮作用不如激素快，但作用較持久，無明顯副作用。對慢性型以血瘀表現為主者，使用補氣活血之免疫Ⅳ號方治療。對緩解期病人使用補氣養陰為主，佐以養血活血之免疫Ⅵ號方，以期鞏固療效，防止再發。

盡管SLE在中醫存在病名、證型等的不統一，中醫藥在調理SLE整體和局部多方面仍顯示了獨特的優勢。在臨床上除了重視西藥對疾病的控制外，也不應忽視中醫藥對SLE的干預治療。但具體臨床用方遣藥及其療效判定，還有待今后多中心合作研究。

［1］ 王雪華，王俊志，周泉宇．升麻鱉甲湯與系統性紅斑狼瘡的理論研究［J］．中醫藥學報，2010，38(3):3－5．