許潤三中藥治療輸卵管積水性不孕35例的回顧性分析

李仁杰 ，趙倩倩 ，趙 紅 ★

（1.中日友好醫院 中醫婦科，北京 100029；2.浙江省衢州市婦幼保健院，浙江 324000）

輸卵管阻塞是女性不孕的主要原因之一，約占1/3，其中，輸卵管積水又占輸卵管因素不孕的10～30%[1]。我科研究中藥治療輸卵管阻塞有近30年經驗，有效率70%～80%，妊娠率40%[2]，其中輸卵管積水者，中藥療效不滿意。

西醫治療輸卵管積水性不孕的方法有輸卵管造口術、體外授精-胚胎移植（IVF-ET）。因為輸卵管積水造成的胚胎毒性會降低IVF-ET的成功率，通常在進行胚胎移植前要對輸卵管積水進行手術處理或抽吸處理。上述治療失敗后，仍有不少輸卵管積水性不孕的患者前來尋求中藥治療。輸卵管術后的再粘連，使得中藥治療有效率大大下降。

查閱近5年的文獻，有關中藥治療輸卵管積水的報道，療效標準多以下腹痛的改善、B超積水的變化為觀察指標，對輸卵管積水性不孕的報道較少，僅散見于輸卵管阻塞性不孕的文獻中，對積水組妊娠率、有效率的報道幾乎沒有。

中藥治療輸卵管積水性不孕的療效究竟如何？如何給患者以科學的指導？帶著這樣的問題，遂總結2008年5月～2011年12月收住我科、采用許潤三教授的中藥配方治療的輸卵管積水性不孕患者35例，觀察、總結其療效。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

符合不孕癥診斷標準，經輸卵管造影檢查，印象為輸卵管一側或雙側積水者，并排除排卵障礙因素不孕、男方因素不孕。

1.1.1 不孕癥診斷標準（參照《婦產科學》[3]）

夫婦同居2年、有正常性生活、未避孕而從未妊娠者；或曾有過妊娠而后未避孕連續2年不孕者，稱為不孕癥。前者為原發性不孕；后者為繼發性不孕。

1.1.2 子宮輸卵管造影結果判斷（參照《不孕與不育》[4]）

（1）通暢：子宮兩側兩條細管由上向下外走行，造影劑先充盈峽部，后充盈壺腹部，然后進入盆腔擴散，第二片無子宮輸卵管影，盆腔內顯示散在的云霧狀造影劑影。（2）阻塞：輸卵管完全不顯影為宮角部阻塞，只顯影近端為峽部阻塞；顯影至遠端，但未見造影劑從輸卵管中滴出，第二片盆腔內亦無造影劑影，為傘部阻塞。（3）部分通暢：少量造影劑進入盆腔，第二片見輸卵管內及盆腔內均有造影劑影，表示輸卵管部分阻塞或狹窄，或輸卵管傘部與腹膜部分粘連。（4）積水：輸卵管遠端擴張呈長囊狀，造影劑呈珠狀積聚于輸卵管內，第二片無造影劑彌散影。（5）與周圍組織粘連：造影劑自傘端流出，進入粘連間隙成花蕾狀；或造影劑從輸卵管流出后，積聚于輸卵管周圍呈囊狀而不彌散；或輸卵管上舉。

1.2 病例資料

2008年5 月～2011年12月間我科病房收住院治療的患者中，符合上述選擇標準的病例。

病史 35例患者中，原發不孕14例，繼發不孕21例。有異位妊娠病史10例，其中1例有2次異位妊娠病史、并行兩次輸卵管手術。有自然流產或胎停育病史6例，其中1例為反復性流產。均否認結核病史。

手術史 20例有盆腔手術史，占57.1%，其中輸卵管手術者15例，占42.8%。

支原體檢查 陰拭子解脲支原體 （UU）陽性16例，占45.7%；人型支原體（Mh）陽性1例，UU、Mh均陽性1例。

證型 氣滯血瘀濕阻型17例，陽虛血瘀水停型15例，其他證型3例。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 中藥口服

氣滯血瘀濕阻型，基本方用四逆散加味：柴胡10g、赤芍 15g、枳實 10g、生甘草 10g、生黃芪 30g、三七粉 3g（沖服）、丹參30g、路路通 10g、莪術15g、馬鞭草 10g。 陽虛血瘀水停型，基本方用桂枝茯苓丸加味：桂枝10g、茯苓30g、桃仁 10g、赤芍 15g、丹皮 10g、莪術 15g、路路通 10g、三七粉3g（沖服）、生黃芪30g、鹿角霜10g。隨證加減。

2.1.2 中藥灌腸

基本方：桂枝 15g、皂角刺 20g、赤芍 30g、莪術 20g、蒲公英30g等。水煎180ml保留灌腸＞6h。

2.1.3 中藥熱敷

基本方：三棱 15g、桂枝 15g、赤芍 20g、黃柏 10g、乳香10g、敗醬草15g、蒼術15g納布袋中，蒸沸2h，隔毛巾外敷在下腹部。

2.1.4 中藥離子導入

基本方：肉桂 10g、丁香 10g、透骨草 20g、皂角刺 10g、白芷10g等，煎劑，浸透3mm厚紗布，置于少腹，將離子導入儀的雙極板置于紗布上使用。

2.1.5 其他

丹參注射液20ml，配250～500ml生理鹽水，靜脈點滴。

以上治療均在非月經期進行，中藥口服日1劑，分2次服用；中藥灌腸、熱敷、離子導入、靜脈點滴均為1次/d，每個療程15d，至少1個療程。

2.2 療效評價標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]。（1）治愈：治療后獲得宮內妊娠。（2）有效：未妊娠，經子宮輸卵管造影證實輸卵管及盆腔情況改善。（3）無效：未妊娠，經子宮輸卵管造影證實輸卵管及盆腔情況較前無改善；或發生異位妊娠。

3 結果

35例患者，隨訪到30例，失訪5例。正常妊娠并分娩6例，占20%，其中1例于孕前行腹腔鏡檢查確認輸卵管積水消失，其余5例孕前未進行輸卵管復查。異位妊娠1例、胎停育1例。復查輸卵管（造影或腹腔鏡檢查）9例，顯效2例（其中1例未妊娠，1例生化妊娠3次），無效7例。中藥治療后尋求手術治療5例，術后1例妊娠，1例胚胎停育，2例仍未妊娠，1例行輸卵管切除術，等待IVF-ET。未復查亦未妊娠8例。

4 結果分析及討論

4.1 輸卵管積水性不孕用藥經驗

許潤三教授認為，輸卵管積水性不孕的主要發病機制是“血瘀水停，阻于胞脈”。辨證主要分氣滯血瘀濕阻型和陽虛血瘀水停型，主方分別是四逆散加味和桂枝茯苓丸加味。四逆散加味是許老治療輸卵管阻塞的代表方劑，其特點于我科以往的文獻中已有詳述[2]。桂枝茯苓丸是婦科治療癥瘕的經方，很多醫家都采用其為基礎方。常加用的藥物有穿山甲、土鱉蟲、水蛭、蜈蚣等蟲類藥物，三七粉、丹參等活血化瘀藥物，路路通、皂刺、威靈仙等通絡藥物，生黃芪、鹿角霜、炒白術等益氣扶正藥物，與無積水的輸卵管阻塞性不孕的治療基本類似。有所區別的是，輸卵管積水的治療方中加入了馬鞭草、王不留行、澤蘭、白芥子、萆薢、生薏米等利水化濕藥物，以及夏枯草、生牡蠣等軟堅散結藥物（尤其對有手術史者）。

平和藥性的中藥多只能治療輕證，輸卵管積水為已形成的頑疾，屬不孕中的重癥。許潤三教授認為，只要辨證準確，大戟、芫花、甘遂等峻猛逐水藥物的應用，可顯著提高輸卵管積水的療效。中醫大毒治大病，“不入虎穴、焉得虎子”，但醫院內沒有這些藥物，無法觀察到其療效。

因為輸卵管積水患者有中藥治療需求，近年來，許潤三教授及我科醫生又嘗試在局部辨病的基礎上加入促進輸卵管收縮的藥物，如益母草、枳殼等，并加入荊芥穗、白芷、藁本等祛風勝濕藥，療效尚在觀察之中。

4.2 6例妊娠病例特點分析

6例妊娠病例，年齡27歲~33歲，妊娠時間1~23個月。輸卵管積水均為單側，較之雙側積水病情偏輕，有支原體感染者1例，有手術史者1例。所以提倡早期發現、早期治療輸卵管積水，尤其是無癥狀的未生育患者，以保護其輸卵管功能。妊娠病例中4例主方為四逆散加味，且均應用了蜈蚣，均分娩了正常嬰兒。蜈蚣有小毒，在治療輸卵管阻塞、積水上，許潤三教授有多年的經驗，使用3周左右，停用1月，可繼續用3周，發現妊娠停藥，每月監測肝功。

“女子以肝為先天”，肝郁腎虛是不孕癥之本因。腎虛多與稟賦有關，可以進補，而肝郁藥物奏效力弱，實需患者自己疏導，科學面對疾患。總結妊娠病例的特點：心態樂觀、信任中醫藥療效和信任醫生、積極堅持用藥、飲食起居規律、積極主動運動。

4.3 中藥治療輸卵管積水的空間

經本文統計，中藥治療輸卵管積水性不孕的妊娠率為20%，低于中藥治療輸卵管阻塞的妊娠率40%。據所查文獻報道，單純中藥治療輸卵管積水，療效標準多以下腹痛、陰道排液等癥狀的改善、B超積水的變化為觀察指標，痊愈率38%~70%，總有效率87%~97%。中西醫聯合治療輸卵管積水性不孕，妊娠率20%~45%。“手術后+中藥”療效優于“單純手術”[6]。中藥早期參與手術后、IVF-ET前治療，在恢復輸卵管生殖功能、減少粘連、防止積水復發、改善盆腔內環境、改善體質并助孕等方面起到重要作用。

建議適齡女子盡早妊娠，發現輸卵管積水應盡早治療，可以根據年齡及排卵狀況或選擇先中藥治療3~6個月，療效欠佳者考慮西醫治療，或者手術治療后加用中藥治療。

4.4 原因

輸卵管積水性不孕的發生可能與盆腔手術史，尤其輸卵管手術史、異位妊娠、支原體感染等有關系，建議臨床給予重視。

5 存在的問題

本文較切實地反映了輸卵管積水性不孕的中醫藥治療現狀，旨在更好地為輸卵管積水患者指明更科學的就醫道路，抓緊治療不孕的時機。但不免零落，說理性較弱，除妊娠、分娩病例，已進行輸卵管復查的病例為較確鑿的證據，一部分患者未能及時進行輸卵管復查，有的至今未復查未懷孕，有的中途去尋求手術治療或IVF-ET。所以確切的有效率難以統計。在進一步的研究中，需進行前瞻性的設計，以便得到更確切的療效統計。

[1]李文倫，張華民，付世文，等.經陰道超聲引導下后穹隆穿刺治療輸卵管積水及輸卵管卵巢膿腫 [J].中華超聲影像學雜志，2002，11（12）：765.

[2]趙紅，王清，經燕，等.多途徑給藥治療輸卵管阻塞性不孕癥的臨床觀察[J].中日友好醫院學報，2008，22（6）：331-332.

[3]豐有吉，沈鏗.婦產科學 [M].北京：人民衛生出版社，2010.408.

[4]羅麗蘭.不孕與不育[M].北京：人民衛生出版社，1998.159.

[5]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[M].1993.276-279.

[6]李仁杰，趙紅，趙倩倩，等.輸卵管積水的中醫藥治療與思考[J].中日友好醫院學報，2011，24（6）：357-359.