血液透析患者內瘺的護理措施

呂 莉

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院東方醫(yī)院血透室，江蘇連云港 222042

血液透析患者內瘺的護理措施

呂 莉

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院東方醫(yī)院血透室，江蘇連云港 222042

目的 觀察慢性腎功能衰竭血液透析患者內瘺的護理措施與效果。 方法對本院2008年6月～2011年10月68例血液透析患者動靜脈內瘺的護理措施和效果進行回顧分析。 結果 本組68例患者中，有54例患者均為一次性內瘺，使用時間為1～168個月，有14例內瘺閉塞，使用時間為1～132個月。 結論 慢性腎功能衰竭透析患者平時要特別注意對內瘺進行保養(yǎng)防護，防止內瘺閉塞，延長內瘺使用壽命，以減少患者身體的痛苦和經濟的負擔，提高患者生活質量。

血液透析；慢性腎功能衰竭；內瘺；護理

血液透析（hemodialysis），簡稱血透，也稱為人工腎、洗腎，是慢性腎功能衰竭患者的一種重要的替代療法。動靜脈內瘺是目前國內外維持性血液透析患者的主要血管通路，通過血管通道，動脈血轉流到靜脈，靜脈由于血流量增多，壓力增高而擴張，形成動脈化血管，逐漸變得粗大，透析時直接穿刺比較容易，為透析治療提供方便，并保證足夠的血流量，具有出血少、易穿刺、流量大、可長期利用等特點[1]。建立良好的血管通路是長期維持性血透得以順利實施的首要條件，故血管通路又稱為慢性腎功能衰竭患者的“生命線”。隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，患者的生存率越來越長，有的可以延長20～30年以上，成為健康的“透析者”。良好的血管通路是血透的前提，由此可見保護內瘺血管的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者2008年6月～2011年10月隨訪本院血液透析患者68例，其中，男37例，女31例，年齡17～85歲，透析時間1～15年，每周 2～3 次透析，內瘺穿刺次數 9～2 000 次。動靜脈內瘺均由左或右上肢橈動脈或肱動脈與臨近淺表靜脈端端吻合而成。

1.2 護理措施

1.2.1 動靜脈內瘺吻合術后數天，手術部位可能會有淤血、腫脹等癥狀，應保持傷口部位清潔干燥，及時更換敷料，經常觀察內瘺發(fā)育情況。術側肢體應抬高，不受壓，術后3 d術側手可做握拳運動、擠壓橡皮球等，術后10～14 d拆線。

1.2.2 內瘺不宜過早使用，應在4～6周后，內瘺完全成熟后方可使用，特別是糖尿病、高血壓、老年患者。對成熟的內瘺患者，盡量一次穿刺成功，以減少對內瘺血管的損傷及局部滲血造成的血管受壓。首次透析穿刺時選擇較細的穿刺針，應由有經驗、穿刺技術好的護士進行穿刺，開始血流量不要太高，使用一段時間后再改用大針穿刺，提高血流量。穿刺時采用紐扣式或階梯式穿刺法可減少血管損傷[2]，防止假性動脈瘤的形成和血管畸形，造成受損血管局部狹窄。透析常規(guī)穿刺時動脈穿刺點應至少距離吻合口3 cm。

1.2.3 不要用內瘺側的肢體攜帶重物，也不要戴手表或手鏈，禁止在手術側肢體進行注射、測血壓等護理操作[3]。透析前應保持手臂清潔，經常濕熱敷，可在透析24 h后，穿刺處涂擦“喜療妥”，冬季要注意保暖，以免血管受冷痙攣，內瘺側衣服要寬松。

1.2.4 要養(yǎng)成每日檢查內瘺的習慣，聽血管雜音，觸摸血管震顫等。一般內瘺堵塞的時間多在傍晚和夜間，因此睡前要檢查內瘺情況，夜間如果醒來，也要檢查；如發(fā)現內瘺異常（震顫減弱或消失）或穿刺部位出現紅、腫、熱、痛，則盡快與醫(yī)生聯系，以便得到及時處理。

1.2.5 透析過程中應避免肢體過度活動，以免穿刺針頭損傷血管內膜，引起血栓形成。

1.2.6 透析拔針后，壓迫止血也是保護內瘺的重要環(huán)節(jié)，患者應自己掌握壓迫的技巧。針眼處一般用1 cm2大小的正方形紗布壓迫止血，也可先用創(chuàng)口貼貼在上面再用紗布塊壓迫。壓力要適當，以既能止血又能感到血管震顫為好，局部壓迫20～30 min，2 h取下紗布，24 h內禁止擦洗穿刺點，囑患者及時松開繃帶。內瘺第一次使用可由護士直接指壓，時間5～10 min即可。按壓過重過輕或時間過長，都會造成皮下血腫，不同程度損傷血管，造成內瘺閉塞。

1.2.7 避免脫水過量或服降壓藥物過多所致低血壓，否則易發(fā)生內瘺堵塞。血透時脫水量應準確掌握，防止低血壓休克的發(fā)生，應控制水份攝入，使透析間期體重增長不超過5%或每日體重增長不超過1 kg[2]，防止因短時間內超濾過多，造成血容量不足、血壓下降而導致內瘺閉塞。內瘺堵塞多發(fā)生在脫水過多出現低血壓后，尤其是在冬季，因此要避免一次脫水太多，另外發(fā)生低血壓后，要注意加強熱敷內瘺，若聲音減弱，要加強握拳活動，服用活血化瘀藥物。

1.2.8 使用促紅素的患者，應定期檢查血色素，防止血色素上升過快（一般每月升高不超過20 g/L），血液處于高凝狀態(tài)容易導致血栓形成。

1.2.9 作為醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行無菌操作，熟練掌握穿刺技術，防止醫(yī)源性損害的發(fā)生。

2 結果

68 例患者中有14例內瘺閉塞，使用時間為1～132個月；其余54例均為一次性內瘺，使用時間為1～168個月。

3 討論

通過對血透患者關于內瘺保護的健康教育，仍然有20.6%的患者內瘺發(fā)生了閉塞，分析內瘺閉塞的原因有：

3.1 低血壓

本組6例患者，因低血壓而使內瘺閉塞，由于血壓低，吻合口血流緩慢，易導致血栓的形成；透析過程中超濾過多，血液黏稠度增高，也促進了血栓的形成。

3.2 高凝

糖尿病患腎病者，血糖高，血脂高，血液黏稠度高，易造成內瘺的閉塞。本組4例患者，由于年齡大并且患有糖尿病，血管彈性差，愈合不良，穿刺部位形成瘢痕，損傷后的血管內壁處引起血栓。

3.3 透析結束后壓迫不當

本組2例老年患者，其中1例僅使用1個月，因透析結束后壓迫時間過長，血流阻斷而閉塞。

3.4 內瘺使用時間過長

本組2例患者，使用時間為78～132個月，由于動靜脈內瘺使用時間過長，使用過程中，反復穿刺后內膜損傷，出現動靜脈內膜增厚，甚至局部附壁血栓形成。不適當的穿刺也可引起血腫，導致血管內膜損害，引起靜脈栓塞和狹窄，最終導致血管通路喪失功能。

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者最安全、使用時間最長的血管通路，到目前為止，它仍是不可替代的永久性血管通路[4-6]。慢性腎功能衰竭透析患者平時要特別注意對內瘺進行保養(yǎng)防護，防止內瘺閉塞，延長內瘺使用壽命。以減少患者身體的痛苦和經濟的負擔，提高患者生活質量。

[1]徐潔，夏穎.維持性血液透析患者動靜脈內瘺的護理[J].現代護理，2006，12（11）：1017-1018.

[2]丁小強，馬志芳，王力寧，等.血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：38，70.

[3]溫美奕，周惠.動靜脈內瘺術前后護理體會[J].現代臨床醫(yī)學，2007，33（4）：305.

[4]姜東升.前臂腕紋下動-靜脈內瘺術成功因素分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，5（11）：31-32.

[5]王黎霞，張愛萍，張兵兵.改進單向回血法對血液透析動靜脈內瘺的影響[J].齊魯護理雜志，2011，17（8）：74-75.

[6]夏偉珍.動靜脈內瘺并發(fā)癥31例原因分析及護理[J].齊魯護理雜志，2011，17（6）：87-88.

R473.5

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1674-4721（2012）06（a）-0122-02

2012-03-14 本文編輯：趙麗萍）