小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血臨床分析

孫道法 張 帆 謝均燦 張運良 劉慶華 危晴天 許 剛 許永剛

湖北仙桃市人民醫院神經外科 仙桃 433000

高血壓腦出血在神經內外科急診時常見，致殘率和病死率均較高，嚴重威脅患者的健康和生命。高血壓腦出血致殘和死亡的原因主要為急性顱內血腫引起的占位效應，以及出血本身及血管損害引起腦組織的一系列病理變化。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2005－01—2010－12在顯微鏡下行小骨窗開顱術治療高血壓腦出血病例157例，男96例，女61例；年齡39～75歲，平均61.2歲。128例患者有明確高血壓史，入院距發病2～27h，入院后1～2h內采取急診手術處置，術后入重癥監護室監測生命體征并行后續治療。

1.2臨床表現入選患者入院前都有不同程度的高血壓癥狀，均出現不同程度的意識障礙，GCS評分9～13分79例，7～8分52例，5～6分26例；其中劇烈嘔吐65例，不能言語58例，瞳孔大小無變化但對光反應遲鈍43例，瞳孔縮小56例，雙側瞳孔輕度不等大39例，瞳孔明顯不等大13例，雙側瞳孔散大6例，除5例外，均有不同程度肢體功能障礙，病理征陽性。

1.3特殊檢查和診斷所有病例入院時均行急診頭顱CT檢查，內囊區血腫86例，其中血腫破入側腦室或（和）三腦室29例，外囊區血腫17例，血腫在腦白質內17例，小腦髓內7例。血腫量按多田公式計算29～147mL，平均56.8mL。血腫為高密度團塊影，四周為低密度帶區，相鄰結構明顯受壓變窄和移位，腦室內亦可見腦室鑄型或液面，本組4例出血位于中腦或腦橋部位。高血壓腦出血起病急促，伴有不同程度的意識障礙和特征性的神經系統陽性體征，結合頭顱CT檢查結果和高血壓史，一般能確診。

1.4手術方法依據術前CT掃描結果確定血腫位置，準確定位后，行顳部顴弓上頭皮縱行或斜行約5cm直切口直達顱骨［1］，在顱骨上單個鉆孔后擴大形成直徑3～4cm圓形骨窗，選擇無功能區并距血腫距離最近處皮層，穿刺抽出部分血腫減壓，然后十字型剪開硬膜，腦皮層造瘺切口直徑2～3cm，用吸引器輕柔吸引清除血腫，盡量避免損傷正常腦組織。操作過程中隨著血腫量的減少，腦組織塌陷回位，血腫多會自行擠壓到手術野區域而易于被清除。對于質地較韌，與正常組織邊界粘連緊密者無需強行清除。血腫腔用無菌生理鹽水反復沖洗至清亮后縫合硬膜，留置通暢的硬膜外引流管。

2 結果

所有病人手術后第1天均復查頭顱CT，血腫清除140例，殘余血量＜10mL者19例，殘余血量20mL左右3例，因家屬要求未行再次手術，經綜合保守治療后血腫逐漸吸收，4例患者術后血腫復發超過40mL行常規開顱手術和去骨瓣減壓術。本研究所有病人術后均行血壓調控、止血等綜合治療，死亡1例，肺部感染15例，水電質紊亂13例，上消化道出9例，上述并發癥經積極治療逐漸好轉。術后隨訪3～6個月，按Glasgow預后評分：優124例，中殘25例，重殘7例，無植物生存狀態。

3 討論

高血壓腦出血的外科治療原則主要是解除和防止威脅生命腦疝的發生和發展，具體方法是徹底清除腦內血腫，同時最好能清除蛛網膜下腔的積血，減輕對中線重要結構的壓迫及緩解顱內高壓，改善腦的微循環和增進腦血流量，從而達到減輕腦水腫和神經功能障礙后遺癥的目的［2］。高血壓腦出血在神經科急診中非常常見，保守治療效果差，病死率極高，所以有手術指征者均應盡快施行手術治療。手術的要點在于術中徹底止血和盡量避免對腦組織造成新的損害［3］。結合文獻報道和手術體會，小骨窗開顱顯微手術治療高血壓腦出血具有以下優點：（1）手術迅速，能快速到達血腫部位［4］，盡快解除血腫占位效應；（2）顯微手術操作術野清晰，在腦皮質小切口情況下即可清除血腫，快速解除血腫占位效應，有利于受累腦組織功能的早期恢復；（3）顯微鏡下易發現并及時處理受損血管，避免對周圍正常血管及腦組織的電凝損傷，能減少術后再出血及腦梗死的發生；（4）由于切口小，對周圍腦組織損傷較小，能最大程度地減輕對周圍腦組織的損害。相比較而言，傳統開顱術雖然清除血腫較為直觀徹底，但對腦組織牽拉嚴重、創傷較大，術后極易發生再出血及腦水腫。我們認為，在影像學檢查技術以及神經導航技術日益普及的今天，術前的綜合評估能精確定位顱內出血灶，為采取小骨窗微創手術清除血腫這一先進方式提供了前提條件，這種微創手術方法兼具開顱減壓和錐顱微創的優點，對患者損傷較傳統方式大為減少，利于神經功能恢復，應引起神經外科醫師的高度重視。

［1］張延平，祝廣林，張攀，等.小骨窗手術治療高血壓腦基底節出血并腦疝［J］.中華神經外科雜志，2008，24（3）：231.

［2］劉承基.腦血管病的外科治療［J］.南京：江蘇科學技術出版社，1987：252－253.

［3］李毓環，陳國毅，張春，等.鉆顱血腫碎吸術治療高血壓腦出血［J］.臨床神經外科醫學，1999，1（1）：35.

［4］韓鎮宇，林偉峰，歐陽林 .小骨窗開顱腦室引流治療高血壓及腦室出血73例分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（3）：61－62.