非顱腦損傷型嚴重失血性休克的急救與麻醉處理體會

王 華

廣東東莞市大嶺山醫院麻醉科 東莞 523820

嚴重失血性休克的病人，病情復雜危重多變，病死率很高，失血量＞40%～50%時隨時都有死亡的可能［1］。因此，如何提高嚴重失血性休克病人的治愈率，減少病死率和傷殘率是目前急救醫學研究的重點。筆者對我院2009—2011年收治的出血量＞3 000mL的23例非顱腦損傷型嚴重失血性休克病人的急救與麻醉處理進行分析和總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組病例中男16例，女7例，年齡14～68歲；其中血氣胸并腹腔臟器破裂5例，心臟刀刺傷2例，腹腔多臟器破裂9例，四肢多發開放性骨折3例，異位妊娠破裂1例，肝癌轉移腹膜彌漫性出血1例，其他復合傷8例。手術方式：開胸、開腹探查止血術、心臟修補術、血管肌腱吻合術、四肢骨折內固定術、截肢術、腹腔臟器切除術、清創縫合術等。

1.2病人傷情23例患者均伴有嚴重失血性休克的表現，表情淡漠、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細弱或捫不清。就診時13例血壓＜8kPa（1kPa＝7.5mmHg），10例測不到血壓，SpO2＜90%，失血量均＞3 000mL，加上術中繼續失血，失血總量＞5 000mL者5例。23例患者術中因開始快速擴容且無法輸血前均出現瞳孔散大。

1.3急救與麻醉處理病人入室后快速詳細檢查病人，立即清除口咽部分泌物，維持呼吸道通暢，面罩供氧，迅速建立兩條以上靜脈通道擴容，監測 ECG、SpO2、BP、CVP、MAP、尿量等。合并血氣胸的病人局麻下胸腔閉式引流。全組均用氣管插管靜吸復合麻醉。血壓測不出的病人不用麻醉藥直接氣管插管，其他病例以不抑制循環加重休克為原則，選用咪唑安定0.02～0.04mg／kg、芬太尼1～3μg／kg、阿曲庫銨0.5mg／kg、丙泊酚0.5～2mg／kg靜注誘導氣管插管，接呼吸機機械通氣，潮氣量8～10mL／kg，呼吸頻率12～14次／min。間斷靜注芬太尼、丙泊酚、阿曲庫銨維持麻醉，必要時吸入0.5%～2%七氟醚加深麻醉。在搶救早期用休克指數初步估計失血量進行初期容量補充，術中根據病情隨時抽血實驗室檢查血常規和血凝情況，必要時查動脈血氣，動態了解病人的失血、凝血功能狀態及酸堿度平衡情況，再根據實驗室檢查指標及血流動力學指標綜合判斷調整術中補液和用藥。晶體液以林格氏液為主，血源不足時先輸入羥乙基淀粉注射液500～1 500mL。MAP＜8kPa時，靜脈微泵注入多巴胺＋多巴酚丁胺＋去氧腎上腺素維持MAP在8kPa左右。循環穩定后，用呋塞米靜脈注射10～20mg利尿，保持尿量≥1mL／（kg·h），以防腎衰竭。本組病人術中輸液總量均＞4 500mL，紅細胞8U以上，其中15例病人輸新鮮冰凍血漿600～1 000mL，最初8h內輸液總量＞12 000mL 5例。

2 結果

手術結束時，21例病人血壓恢復正常范圍，復蘇6h內完全清醒、自主呼吸恢復拔除氣管導管，2例因腹主動脈、下腔靜脈等大血管多處嚴重挫傷術中無法止血死亡，搶救成功率91.3%。21例患者除肝癌轉移腹膜彌漫性出血1例外，均無明顯后遺癥。

3 體會

3.1綠色通道手術是急救的基礎綠色通道手術為急危重病人無條件地以最快的速度救治，使嚴重多發傷的病人在傷后1h內得到有效救治者的病死率大大低于1h以后救治者［2］。在搶救過程中采用不同的方法改善患者的呼吸狀況、提高病人的血氧濃度是最重要的一個環節。本組病人均以嚴重創傷、多發傷并失血性休克伴低氧血癥為主要特點，病情危急而復雜。在急診科及時進行呼吸循環復蘇，同時盡早明確診斷，積極術前準備，不等實驗室檢查結果，盡快手術。

3.2控制性液體復蘇是治療休克的關鍵嚴重創傷失血性休克，由于循環功能紊亂，導致組織灌注明顯減少從而引起心、肺、腦、腎等重要臟器的血供與氧供的不足以及氧供需比例失調。因此，治療上應盡早恢復和改善重要臟器和組織的有效灌注。膠體液治療失血性休克病人，對穩定循環和改善組織灌注明顯優于晶體液［3］，一般按晶體液∶膠體液＝（2～4）∶1進行補充，避免單純晶體液造成大量水滲到組織間隙，產生組織和細胞水腫。同時根據血壓情況適當多巴胺＋多巴酚丁胺＋去氧腎上腺素維持MAP在8kPa左右，注意避免MAP過高造成血液的不必要丟失，以維持組織有效灌注的目的［4］。

3.3盡快輸血是嚴重休克搶救成功的根本嚴重失血性休克病人出血量大多在50%以上，紅細胞及血紅蛋白嚴重不足，缺血等于缺氧。紅細胞比積（Hct）＜25%時，必須盡快補充紅細胞，當失血量＞70%時，還應適當輸注新鮮冷凍血漿（10～15mL／kg）以防治凝血功能障礙，必要時輸血小板［5－6］。本組23例患者術中因開始快速擴容且無法輸血前均出現瞳孔散大，瞳孔散大時紅細胞（RBC）計數均＜1.5×1012／L，血紅蛋白濃度（Hb）均＜50g／L，Hct均＜15%，經快速輸血后瞳孔恢復。

3.4適當的麻醉方法是急救的保障休克病人麻醉方式首選氣管插管全麻，能保證供氧，為手術提供條件。合并胸外傷有血氣胸的病人，先胸腔閉式引流后再氣管插管機械通氣，避免發生嚴重的張力性氣胸，通氣壓力不宜過大，以免發生氣壓傷和正壓通氣對循環功能的影響而加重休克。麻醉藥應選用對循環干擾輕、不影響心肌耗氧、不影響復蘇的藥物為宜。對病情危重的可先不用麻醉藥，循環穩定后適當加深麻醉。

3.5早期防治并發癥嚴重創傷休克的病人易并發ARDS、急性腎衰竭、DIC、多臟器功能障礙等嚴重并發癥病死率極高。因此，加強圍術期的監測與管理，妥善處理各種并發癥是降低病死率的重要措施。除常規無創監測BP、ECG、SpO2和尿量外，應盡量進行有創監測 MAP和CVP，以及時準確地反映血流動力學變化，更好地指導液體復蘇。單位時間內觀察尿量是反映腎臟血流可靠的指標，若尿量＜20mL／h，應警惕腎衰竭的發生。嚴重創傷失血性休克易引起止血不良，加上大量液體復蘇可降低機體的凝血功能。因此，在液體復蘇過程中，應定時實驗室檢查血常規和血凝功能情況，以明確失血、血小板和凝血功能狀態。一般認為，纖維蛋白原（FB）正常，PLT＜65×109／L，多見于稀釋性減少；PLT、FB正常，活性部分凝血激酶時間（APTT）延長，多見于Ⅴ、Ⅷ因子缺乏，應輸注新鮮冷凍血漿；PLT＜50×109／L且持續性下降，FB明顯減少，PT、APTT延長，則高度警惕DIC的發生［1］。

不論失血性休克多么嚴重，只要病人呼吸心跳未停止、血流未中斷，都有治療價值，醫護人員堅持永不言棄的精神，有百分之一的希望就做百分之百的努力，外科醫生手術止血、麻醉醫生實施超前救治，最大限度為手術贏得時間，為瀕死的患者贏得生的希望。

綜上所述，嚴重創傷失血性休克的病人，病情危重復雜多變，在有限的時間內進行有效的呼吸循環復蘇，積極抗休克治療、合理充分供氧；手術止血治療原發病，盡快輸血，選擇適當的麻醉方法和藥物；加強圍術期監測與管理，早期防治各種并發癥以及醫護人員堅持永不言棄的精神，是搶救成功的重要措施。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾，等 .現代麻醉學［M］.3版 .北京：人民衛生出版社，2003：1 493－1 501.

［2］郭星君，滕倩倩，張燕萍，等 .急救網絡及其在急診早期救治中的作用［J］.中國急救醫學，2004，24（1）：51.

［3］張朝旭，王軍，陳強，等 .創傷失血性休克病人圍術期容量治療的觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2005，21（5）：125－126.

［4］朱偉生，樓群兵 .小容量輸液復蘇術救治胸部創傷性失血性休克療效觀察［J］.浙江醫學，2006，12：1 012－1 014.

［5］馬青梅 .膀胱破裂失血性休克患者的急救體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（18）：42－43.

［6］羅桂華 .異位妊娠合并失血性休克圍術期治療護理體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（14）：66－67.