MSCT冠狀動脈血管成像對心肌橋的檢出及臨床價值

蘆 鉞 鄭 義 欽建平 王海濤

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2010年7月臨床懷疑冠狀動脈疾病、瓣膜疾病或健康體檢行多層螺旋CT動脈造影(MSCTA)技術檢查的患者760例。其中男性425例，女性335例，年齡28～85歲。

1.2 掃描技術

使用荷蘭PHILIPS 64排128層螺旋CT機結合心電門控采集圖像，應用雙筒高壓注射器，以5～5.5 ml/ s注入非離子型對比劑(優維顯370)75～85 ml，隨后以相同的速率注入35～40 ml生理鹽水。掃描參數：管電壓140 kV，管電流800 mAs，準直器寬度：20 mm×20 mm，床進動：35 mm，螺距：0.2，常規重建時相75%R-R間期。掃描范圍為氣管分叉下1.0～1.5 cm至膈下2.0 cm。掃描采用Sure Start模式，觸發點置于主動脈根部，閾值設為150 HU。掃描期間患者屏氣，掃描時間為6～8 s，掃描過程中同步記錄心電圖。

1.3 圖像處理

采用回顧性心電門控的方法進行R-R間期的重建，重建時相為30%～90%間期，間隔5%，此種方法目前國外應用最為廣泛。選取圖像質量評分最高的時相進行圖像的后處理。運用多協議路由器多平面重組(multiple planar reconstruction，MPR)、曲面重組(curved planar reformaions，CPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)，容積再現(volumeendering，VR)，仿真內鏡(virtual endoscopy，VE)等后處理軟件進行圖像的重建處理。

2 統計學處理

統計學處理采用SPSS 13.5統計軟件完成。計數資料描述采用率或構成比，組間比較采用x2檢驗或fisher精確概率法。

3 結果

(1)共檢出心肌橋患者130例(檢出率為17.10%，構成比64.35%)，左前降支心肌橋126例，右冠狀動脈2例(如圖1所示)，左旋支2例(如圖2所示)。

圖1 右冠狀動脈中段走行于心肌內，長約3 mm左右，局部管腔變窄約50%左右

圖2 左旋支遠段部分管腔走行于心肌內，長約1.5 cm，局部管腔變窄約40%～50%左右

(2)不同性別者心肌橋檢出率的比較：男性患者心肌橋的檢出率高于女性患者，心肌橋檢出率在男、女性別差異無統計學意義(x2=0.379，P=0.538＞0.05)。

(3)心肌橋與胸悶、憋氣等癥狀的關聯：與無心肌橋者比較，有心肌橋者發生胸悶、憋氣等癥狀的患者比例較低，差異有統計學意義(x2=39.215，P=0.000＜0.05)見表1。

表1 心肌橋與胸悶、憋氣等癥狀的關聯分析

3 討論

心肌橋和壁冠狀動脈描述的是同一種現象：冠狀動脈的某一段或者其分支的某一部分管腔有時行走于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，該心肌纖維被稱之為心肌橋，該段冠狀動脈則被稱為壁冠狀動脈。心肌橋的臨床癥狀從輕至重表現千變萬化，絕大多數單純心肌橋患者在30歲之前或者終身都沒有明顯的臨床癥狀和體征。以往研究認為心肌橋是良性的解剖異常。

近來研究表明，心肌橋不是一種良性先天解剖變異，在心臟收縮期受到擠壓。許多學者[1]認為心肌橋可引起急性冠狀動脈綜合征、心絞痛甚至能夠導致急性心肌梗死和心源性猝死。國外尸檢發現心肌橋的發生率＞50%[2-3]，心外科在冠脈旁路手術中心肌橋的發生率為15%[4]，而用冠脈造影方法確定心肌橋的發生率約為0.5%～16%[5-6]。霍勇等[7]報道，冠脈造影下心肌橋的檢出率為0.665%。據報道，在應用4層或16層螺旋CT的研究中，心肌橋的檢出率為3.5%～38.5%[8-9]。

本研究發現，130例心肌橋患者均為單一冠狀動脈上發生單一心肌橋現象，并且心肌橋多位于LAD中段，分別為49例和38例。因心肌橋多發生在左前降支(本研究顯示96.92%)，所以縱深型患者可較顯著地影響心功能，產生臨床癥狀。近來有關心肌橋引起心肌退變及動脈粥樣硬化相關聯、導致急性心肌缺血甚至與猝死相關等均有報道。

不同檢查手段對于心肌橋的檢出率也各不相同，從0.4%～85%。MSCT冠狀動脈成像作為新的影像學檢查技術，正在逐步挑戰其他檢查方法，其空間分辨率高能夠實現快速、大范圍掃描，在發現心肌橋存在后，可以采用回顧性心電門控對心肌橋中心層面進行R-R間期重建，可以動態觀察整個心動周期內該段冠狀動脈所處的位置，排除由于呼吸及心臟搏動所致偽影而造成誤診；可以從5%～95%不同時相挑選出最佳的圖像進行重建、獲取數據。

使用64排128層螺旋CT心臟分析軟件MPR能夠非常直觀的顯示壁冠狀動脈血管位置及其與鄰近心肌的關系；CPR可以精確的測量壁冠狀動脈的厚度、在心肌內穿行的長度。進行VR重建，能顯示壁冠狀動脈段血管纖細，與相鄰心肌分界不清，有時可以出現血管中斷現象。為臨床提供詳細的解剖信息與準確的數據資料，對于臨床手術方案的制定有重要的指導意義，提高手術治療的成功率。

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