56例青少年甲狀腺癌的臨床分析

于 苗，趙文杰，陳 闖，張 弘

（吉林大學第二醫院 普通外科，吉林 長春130041）

青少年甲狀腺癌的發病率并不高，大約占全部甲狀腺癌患者的2.1%－3.0%［1］。青少年甲狀腺癌的臨床表現大多數無特異性，難以與其他頸部腫物鑒別，致使術前確診比較困難，甚至容易誤診。目前對于甲狀腺癌的諸多方向，如在病理學、治療和預后因素等存在爭議，尤其在手術的類型、范圍、131I治療的作用、甲狀腺激素抑制療法和放射治療上觀點頗不—致。本文通過對我院甲狀腺外科5年內收治的56例青少年甲狀腺癌患者的臨床癥狀、體征及影像學檢查、病理類型的分析，論述不同的治療方案對青少年甲狀腺癌預后的影響，為臨床合理治療提供參考。

1 臨床資料

2002年2月至2007年2月我院甲狀腺外科收治的青少年甲狀腺癌患者共56例，其中男23例，女33例，男女比為1∶1.4。年齡13－19周歲，中位年齡15歲。病程1個月－3年半。依據臨床癥狀及體征、影像學、細針穿刺細胞學檢查及術中冰凍切片檢查確診。56例患者均行手術治療并輔以術后內分泌治療。54例獲5年以上隨訪，2例失訪。

1.1 臨床癥狀及體征

主要癥狀表現為頸部無痛性腫塊，多為單發，且腫物質地較硬，與周圍組織分界不清，可能合并有聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難、呼吸困難等癥狀。首診即有淋巴結腫大者35例（62.5%），伴聲音嘶啞者3例，伴飲水嗆咳者1例，伴吞咽困難者4例，伴呼吸困難者1例。

1.2 影像學檢查

頸部彩超均提示甲狀腺占位性病變，提示頸部淋巴結腫大者43例（76.7%）。對懷疑是甲狀腺癌的患兒應進一步行CT檢查，本研究中行CT檢查者9例，CT平掃均顯示甲狀腺內實質性不均勻低密度影，形態不規則，邊界不清，伴一側或雙側頸部淋巴結腫大；其中5例可見散在鈣化及低密度壞死區，與周圍組織分界不清；其中2例氣管明顯受壓，致變形移位。

1.3 細針穿刺細胞學檢查

本研究術前行細針穿刺細胞學檢查14例，其中11例結果提示為惡性，準確率78.6%（11／14）。術中冰凍切片結果均提示為惡性。

1.4 病理特點

本研究中診斷為乳頭狀癌43例（76.8%），濾泡狀癌11例（19.6%），髓樣癌2例（3.6%）。其中分化型甲狀腺癌占96.4%（54／56）。

1.5 治療

1.5.1 手術治療 青少年甲狀腺癌多為分化型，手術是主要的治療方法。本研究中，患側腺葉＋峽部切除術18例（32.1%），患側腺葉＋峽部＋對側腺葉大部分或近全切除術26例（46.4%），甲狀腺全切除術12例（21.4%）。對彩超、CT或細針穿刺細胞學檢查高度懷疑甲狀腺癌的患者行功能性頸淋巴結清掃49例（87.5%），頸部淋巴結轉移者37例（66.1%）。

1.5.2 內分泌治療 所有患者均口服優甲樂替代治療，將TSH控制在低于正常值水平。

1.5.3 放射性131I治療131I放射治療主要針對于有遠處轉移的甲狀腺患兒，有利于提高患者的生存率。國外學者主張術后常規加131I放射治療。但國內部分學者認為同位素治療影響兒童生長發育，副作用較大，對于無遠處轉移的甲狀腺癌行此種治療為過度治療。本研究中無行131I治療患者。

1.5.4 預后 預后較好，5年生存率94.6%（53／56）。

2 討論

青少年甲狀腺癌的首發癥狀常為頸部無痛性腫物，臨床癥狀和體征與甲狀腺良性腫物十分相似，但有一定區別。青少年甲狀腺癌多為單發，且腫物質地較硬，與周圍組織分界不清，可能合并有聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難、呼吸困難等癥狀。發現頸部有腫大淋巴結尤其是同側頸部淋巴結腫大應高度懷疑甲狀腺癌的可能。腫物的質地以及是否有頸部淋巴結腫大可作為鑒別良惡性的依據之一。

頸部超聲是甲狀腺腫物首選的影像學診斷方法，超聲下低回聲結節、邊界不清、鈣化以及腫瘤內豐富的血流信號是診斷甲狀腺癌的重要指標，其中“砂粒樣”鈣化是乳頭狀癌的特征性表現。對于青少年有以下情況者，應高度懷疑甲狀腺癌：（1）腺體內孤立結節，質地較硬，活動度欠佳，邊界不清；超聲顯示甲狀腺內實質性回聲不均占位，血運豐富；（2）頸部淋巴結腫大者，特別是氣管旁和頸內靜脈周圍淋巴結腫大者。對懷疑是甲狀腺癌的患兒應進一步行CT檢查，有研究認為CT對甲狀腺癌的定性診斷正確率較高，且對于評價癌腫是否侵犯周圍組織方面優于超聲檢查，本研究中對可疑甲狀腺癌患者行CT檢查者9例，CT平掃均顯示甲狀腺內實質性不均勻低密度影，形態不規則，邊界不清，伴一側或雙側頸部淋巴結腫大；其中5例可見散在鈣化及低密度壞死區，與周圍組織分界不清；其中2例氣管明顯受壓，致變形移位。由于超聲檢查相對于CT檢查具有經濟、簡便等優點，首選的影像學診斷方法仍然是超聲檢查。

細針穿刺細胞學檢查目前認為是術前最精確、最有效的確診甲狀腺腫物良惡性的方法，準確率可高達90%。在超聲引導下的細針穿刺細胞學檢查可直達病灶中心，準確性高。術前對甲狀腺結節的定性診斷，對于術式及術后治療方案的選擇具有指導意義。國外在兒童甲狀腺癌的診斷方面有應用免疫組化的方法通過端粒酶（te－lomerase）和乳凝素－3這2個標志物來協診的。在癌細胞中，端粒酶常被激活，讓細胞無休止地分裂下去。通過免疫組化檢測到這種標志物，有助于確診甲狀腺癌［2］。另外在成人甲狀腺癌的免疫組化檢測中有通過檢測半乳凝素－3（galectin－3）來確診［3］。該酶在兒童甲狀腺癌的診斷仍處于實驗階段。我們對14例患者術前行細針穿刺細胞學檢查，其中11例結果提示為惡性，準確率78.6%（11／14）。

青少年甲狀腺癌多為分化型，手術是主要的治療方法。目前對于手術方式的選擇仍有爭議，爭論的焦點主要集中在，對甲狀腺切除的范圍以及頸淋巴結清掃的范圍。國外學者一般主張行甲狀腺全切除術，理由是：可以避免腫瘤細胞殘留，降低甲狀腺癌的復發率和轉移的機率，有效提高生存率［4］。但國內學者則主張原發灶的切除范圍以患側腺葉的全切加上峽部切除即可，理由是：甲狀腺全切并不能完全降低其復發率，反而有可能會增加其術后并發癥的發生機率，尤其是甲狀旁腺功能低下的危險性大，處理永久性甲狀旁腺功能低下的困難更大。他們需要大劑量的鈣和維生素D，病人長期處于慢性低鈣狀態，嚴重影響青少年的生活質量和正常的生長發育。因為青少年正處于生長發育階段，手術治療應考慮遠期治療效果，盡量避免甲狀腺全切除，因此，我們認為在彩超或其他檢查未明確提示對側腺體有占位情況下，可行患側腺葉＋峽部＋對側腺葉大部分或近全切除術，并強調術后定期復查的重要性，這樣既可達到手術治療的目的，也能有效降低術后并發癥的發生率，同時盡可能多地保留患兒的甲狀腺功能，有利于青少年患兒的生長發育。頸部轉移淋巴結的清掃一般采用功能性頸淋巴結清掃，其主要優點在于能盡量保存功能［5］。如有遠處轉移，不論結節情況如何，均應行全甲狀腺切除。對于術前、術中均未發現頸淋巴結腫大的患兒，只需行中央區淋巴結清掃；對于有頸淋巴結腫大的患兒應行功能性頸清掃，但如果腫瘤直接侵犯胸鎖乳突肌、頸內靜脈則應行標準頸淋巴結清掃。

手術的主要并發癥為術后喉返神經損傷2例，分別于5個月和7個月后對側神經聲帶過伸代償而恢復；甲狀旁腺功能低下，出現手足麻木、抽搐6例，給予葡萄糖酸鈣靜脈注射后緩解，4例于1周內緩解，1例于1個月內緩解，1例長期服用鈣劑。術后均口服優甲樂治療，一方面可以反饋性的抑制TSH的分泌，對減少癌癥復發及遠處轉移有重要作用，另一方面也可以為患兒的正常生長發育提供所必需的甲狀腺素。

131I放射治療主要針對于有遠處轉移的甲狀腺患兒，有利于提高患者的生存率。國外學者主張術后常規加131I放射治療。但國內部分學者認為同位素治療影響兒童生長發育，副作用較大，對于無遠處轉移的甲狀腺癌行此種治療為過度治療［6］。

青少年甲狀腺癌通常表現為較大的原發性腫瘤和更高的淋巴結轉移和肺轉移發生率，然而，青少年病例的預后明顯好于成人［7］。5年生存率在92%以上。乳頭狀癌和濾泡狀腺癌，即使有廣泛的轉移，其預后也較好，關鍵在于第一次手術的徹底性。

總之，青少年甲狀腺癌的臨床癥狀和體征大多數無特異性，易被忽視及誤診。因此，我們建議在每學期的體檢中常規檢查頸部彩超，以便早期發現青少年甲狀腺癌，必要時采取細針穿刺細胞學檢查等，做出早期準確的診斷。手術是治療青少年甲狀腺癌的主要方法，在彩超或其他檢查未明確提示對側腺體有占位情況下，我們主張患側腺葉＋峽部＋對側腺葉大部分或近全切除，強調術后定期復查，這樣既能有效的降低術后并發癥的發生率，保留甲狀旁腺，防止永久性低血鈣，又能較徹底地切除病灶，包括切除區域淋巴結，同時盡可能多地保留了患兒的甲狀腺功能，有利于患兒的正常生長發育。術后輔以內分泌治療，局部復發者或遠處轉移者可行131I放射治療，預后均較好。

［1］陳國經，王深明.甲狀腺外科［M］.北京：人民衛生出版社，2005：292－294.

［2］Lerma E，Mora J.Telomerase activity in“suspicious”thyroid cytology［J］.Cancer，2005，105（6）：492.

［3］PapottiM，VolanteM，Saggiorato E，et al.Role of galectin－3immunodetection in the cytological diagnosis of thyroid cystic papillary carcinoma［J］.Eur J Endocrinol，2002，147（4）：515.

［4］KowalskiLP，GoncalvesFilho J，PintoCA，et al.Long－term survival rates in young patientswith thyroid carci－noma［J］.Arch Otalaryngol Head Neck Surg，2003，129（7）：746.

［5］邊 學，徐震綱，張 彬，等.分化型甲狀腺癌的頸淋巴結轉移規律［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（8）：599.

［6］孫傳政，陳福進，曾宗淵，等.少年和青年分化型甲狀腺癌的生存分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（8）：595.

［7］石 嵐，黃 韜.甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移規律的研究［J］.中國普通外科雜志，2007，22：524.