從燥論治兒童肺炎支原體肺炎臨床經驗

吳振起， 劉光華， 王子

從燥論治兒童肺炎支原體肺炎臨床經驗

吳振起， 劉光華， 王子

兒童肺炎支原體肺炎（MPP）的主要臨床特征為反復高熱、頑固性干咳、少痰或痰黏難咯等，這與燥邪致病，以肺為病變中心、易傷津液的特點相符。臨床上采用治燥的經典名方桑杏湯、清燥救肺湯、沙參麥門冬湯治療不同階段兒童MPP，取得較好療效。

肺炎／中醫藥療法； 肺炎，支原體； 燥邪； 中醫藥療法； 兒童

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）廣泛分布于自然界，是一種介于細菌和病毒之間、能獨立生存并能進行自我復制的原核微生物，主要經呼吸道飛沫傳播，可引起散發的呼吸道感染或者小流行。目前MP已成為兒童呼吸道感染的重要病原，是所有年齡兒童社區獲得性肺炎的常見病因之一［1］。筆 者 根 據 肺 炎 支 原 體 肺 炎 （mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）的臨床表現，發熱，鼻干咽燥，干咳少痰、黏痰或痰中帶血等，提出從燥論治，臨床取得了較好療效，現總結如下。

1 從燥論治兒童MPP的學術思想

1.1 燥邪致病特點 肺屬金，燥者金之氣，同氣相求，故燥邪侵襲，以肺為病變中心。肺主氣屬衛，外合皮毛，燥邪從口鼻而入，先犯肺衛，正如喻嘉言所說“燥氣先傷上焦華蓋”，臨床表現為肺系證候，相當于現代醫學的上呼吸道感染、氣管炎、支氣管炎、肺炎等疾病。

“燥勝則干”“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，體現了燥邪易傷津液的另一致病特點。初秋時節，秋陽以曝，燥與熱合，緊承夏暑之余炎，熱熾津傷；深秋寒涼，燥與之合，內舍于肺，肺失宣肅，不能布散津液，也可見到津液干燥證。初起邪在肺衛，出現惡寒發熱、干咳少痰、肌膚干澀、口鼻咽干燥等癥。待邪氣入里，燥熱壅肺，損傷氣陰，干咳少痰或無痰的癥狀更為突出，甚至氣逆而喘。病至后期，子病及母，肺胃陰傷，多見鼻咽口唇干燥、干咳遷延日久不愈。

1.2 MPP臨床表現為肺燥津傷 MPP多見于年長兒，屬中醫“風溫”“咳嗽”“肺痹”“肺炎喘嗽”等范疇，多系氣候反常、感受時邪而發病。小兒臟腑嬌嫩，經脈未盛，氣血未充，衛外機能未固，易為六淫所侵。肺為“嬌臟”，乃清虛之體，喜清肅濡潤而惡燥。其主氣，司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻，與天氣直接相通，故六淫等外邪侵襲，均易犯肺，使肺失宣肅而致病，在東北地區尤以風、寒、燥為多見。

MPP臨床表現多樣化，輕重不一，可同時伴有氣管、支氣管炎。初起可有頭痛、發熱、乏力及食欲減退，咳嗽多為劇烈頑固性干咳，甚至似“百日咳”樣。痰量不多，呈黏液性。偶有咯血，少數患者出現胸痛。發熱可由低熱至39℃左右，常持續1周以上。熱退及周身癥狀消失后咳嗽可持續較長時間，甚至達3～4周。肺部體征多不明顯［2］。整個病程中，干咳是其特征性癥狀，恰如燥邪傷肺，肺失肅降之干咳。初期伴頭痛、發熱等癥，因燥邪初襲肺衛。隨病情發展，燥邪入里，壅郁不宣，化熱傷津，煉液成痰，氣道受阻，宣肅不暢，故見“百日咳”樣痙咳，或痰中帶血，兼高熱不退。后期由于肺胃陰傷，干咳仍會持續，需滋養肺胃陰液，兼以清肅，方能痊愈。

1.3 治燥三方 根據MPP的臨床表現，不同病程階段，可分別運用清宣潤燥的桑杏湯、清燥救肺湯、沙參麥冬湯治療。

桑杏湯源自《溫病條辨》，適于MPP初期，屬燥熱初襲肺衛之表證階段，具有輕宣涼潤、宣肺止咳之功。方中桑葉輕宣燥熱，透邪外出；杏仁宣降肺氣以止咳；豆豉辛涼解表，助桑葉輕宣透熱；梔子皮質輕而入上焦，清泄肺熱；象貝母清化痰熱，助杏仁止咳化痰；沙參、梨皮潤肺止咳生津；諸藥合用，外以輕宣燥熱，內以涼潤肺金，乃辛涼甘潤之方，俾燥熱除而肺津復。MPP急性期，燥邪深入，熱灼肺傷，耗氣傷陰，肺失清肅，為燥熱傷肺之重癥。主以清燥救肺湯，清燥潤肺，益氣養陰。其源于喻嘉言《醫門法律》，方中重用桑葉，輕清宣泄肺中燥熱，并可止咳；石膏、麥冬，一者清肺經之熱，一者潤肺金之燥，使宣中有清，清中有潤；杏仁、枇杷葉利肺氣，使肺氣肅降有權；阿膠、胡麻仁潤肺養陰，使肺得濡潤之性；太子參、甘草益氣和中，使土旺金生，肺氣自旺。諸藥相伍，燥邪得宣，肺熱得清，氣陰得復，共奏清燥救肺之功。MPP恢復期，燥熱雖去，但燥熱日久，耗傷肺陰，陰虛未復，肺燥失潤，為陰虛肺熱證。治療以養陰清肺、生津潤燥為主，用沙參麥冬湯加減。此方亦源于《溫病條辨》，方中麥冬、玉竹清熱潤燥，滋養肺胃陰液，二藥與清肺火、養肺陰的沙參配合，潤肺止咳作用更強；與清胃火、益胃津天花粉同用，生津止渴功能倍增；佐用桑葉清肅、宣通肺絡，疏達皮毛；生甘草能瀉火和中。全方清熱滋潤、養陰生津的作用強盛。

2 典型病案

祝某，男，7歲。2011－03－10就診。發熱咳嗽2d。患兒發熱，體溫最高39.0℃，咳嗽，呈刺激性干咳，無痰，咽干，鼻塞流涕，打噴嚏，食少，睡眠實，二便正常。既往：健康。查體：神清狀可，舌質紅，苔薄黃，脈浮數，咽赤，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。輔助檢查：MP快速培養法（＋）；血常規示白細胞計數7.43×109／L，中性粒細胞48.5%，淋巴細胞33.4%，單核細胞12.1%。西醫診斷：（1）急性支氣管炎，（2）肺炎支原體感染；中醫診斷：咳嗽（燥咳）。治宜輕宣涼潤，宣肺止咳，桑杏湯加減。方藥如下：桑葉、杏仁、象貝母、沙參、蘆根、金銀花、黃芩、茯苓各10g，薄荷、辛夷花各6g，胖大海、甘草各3g。2劑，每日1劑，水煎服。

2011－03－12二診。患兒仍咳嗽（陣發痙攣性），痰少而黏不易咯出，無發熱，咽干，鼻燥，大便干。查體：咽赤，舌質紅，苔黃，脈數。聽診雙肺呼吸音粗，胸片示雙肺紋理增強，右肺可見斑片影；MP－IgM：1∶320（＋）。西醫診斷：肺炎支原體肺炎；中醫診斷：肺炎喘嗽（燥熱傷肺），治宜清燥潤肺。改用清燥救肺湯加減。方藥如下：桑葉15g，石膏30g，麥冬、杏仁、枇杷葉、胡麻仁、太子參、桑白皮、前胡、茯苓、黃芩各10g，阿膠、炙甘草各5g。5劑，服法同前。同時，加用阿奇霉素干混懸劑口服。

2011－03－18三診。患兒偶咳，手足心熱，舌干少苔，脈細數。中醫辨證為陰虛肺熱。治宜養陰清肺，生津潤燥，沙參麥冬湯加減。方藥如下：沙參、玉竹、麥冬、天花粉、桑葉、白芍、知母各10g，杏仁、甘草各5g。7劑，服法同前。

2011－03－26四診，患兒咳嗽消失，無其他不適癥狀。隨訪2個月病情無復發。

3 討論

兒童MPP以反復發熱和刺激性咳嗽為主要特點［3］。咳嗽以干咳為主，且持續時間較長。研究表明，MP通過一種名為MPN372的毒力因子侵犯氣道，類似于百日咳毒素的S1亞基，并具有免疫原性，可造成宿主細胞空泡化，最終瓦解死亡［4］。MPP其獨特的臨床癥狀與燥邪犯肺證有相似之處。兩者均發熱，甚或高熱持續不退；均干咳無痰或痰少而黏，或呈頑固性刺激性干咳，甚至陣發性痙攣咳嗽即連聲作嗆。根據MPP的發病特征，可分為三個階段進行治療，即初期、急性期和恢復期。在感染初期，患兒多表現為高熱不退，咳嗽、口渴、咽干、咽痛；急性期，病情進一步發展，燥熱癥狀表現尤為突出，反復發熱，刺激性干咳，氣逆而喘及其他燥熱征象；緩解期多表現為無熱或低熱，咳不甚，而陰虛癥狀明顯。

該患兒在發病初期主要表現為外感燥邪，具有表證特征，是燥熱襲肺之輕癥；二診時，患兒病情加重，表現為燥邪由表入里，攜熱邪灼傷肺臟，為燥熱傷肺之重癥；三診時患兒病情已緩解，遺有肺陰不足，陰虛肺熱之征象。燥邪初襲，與肺衛相爭，故發熱，甚或高熱不退；肺喜潤惡燥，職司清肅，燥邪犯肺，易傷肺津，肺失滋潤，清肅失職，故干咳無痰，或痰少而黏，難以咯出；“燥勝則干”，燥邪傷津，失于滋潤，則見口、唇、鼻、咽干燥；腸道失潤，故大便干燥；尿源不足則溲少且色黃。故在中醫治療上，初診以桑杏湯為主，酌加清熱、解表藥，如金銀花、黃芩、薄荷、辛夷花等；二診以清燥救肺湯為主，酌加清肺熱和止咳藥，如桑白皮、黃芩、前胡等；三診以沙參麥冬湯為主，酌加清熱斂陰和止咳藥物，如知母、白芍、杏仁等。

目前兒童MPP的治療主要以對兒童生長發育危害較小的大環內酯類藥物為主，但用藥時間長，治療過程中易出現胃腸道反應、血管刺激、甚至肝功能損害等副反應，患兒依從性差；同時由于大環內酯類抗生素的廣泛使用，亦帶來了日趨嚴重的耐藥性。傳統中醫藥在減輕MP耐藥性、抗生素不良反應、改善臨床癥狀、提高生活質量等方面具有很大的優勢，是防治MP感染的趨勢。

［1］ Principi N，Esposito S.Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae cause lower respiratory tract disease in paediatric patients［J］.Curr Opin Infect Dis，2002，15（3）：295－300.

［2］ 吳移謀，葉元康.支原體學［M］.北京：人民衛生出版社，2006：127.

［3］ 范永熙，于曉明，逢明英.值得重視的肺炎支原體感染［J］.基層醫學論壇，2006，10（6）：194.

［4］ Kannan TR，Baseman JB.ADP－ribosylating and vacuolating cytotoxin of Mycoplasma pneumoniae represents unique virulence determinant among bacterial pathogens［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2006，103（17）：6724－6729.

遼寧省科技廳博士啟動基金（20101067）；沈陽市科技基金（F11－264－1－62）；遼寧省教育廳優秀人才基金（LJQ2011102）

110032沈陽，遼寧中醫藥大學附屬醫院兒科（吳振起，王子）；110847沈陽，遼寧中醫藥大學基礎醫學院溫病教研室（劉光華）

吳振起（1974－），男，醫學博士，副主任醫師。研究方向：中醫藥防治感染性疾病，E－mail：zhenqiwu＠163.com。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.012

R563.1

B

1674－3865（2012）06－0508－03

2012－10－21）

黃偉）

臨床研究