頸內靜脈置管在血液病化療中的護理體會

項瑛瑛

對于血液病患者，常用化療的方法進行治療。部分化療藥物刺激性大，患者常承受藥物滲漏后組織損傷的痛苦，并且影響下一個周期的治療。因此，血液病患者化療需要建立并保障一條有效的靜脈通道，減少軀體上的痛苦，保證化療過程順利地完成。我科于2009年1月至2011年2月共對128例血液病患者建立頸內靜脈置管后進行化療，獲得了較為顯著的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共128例患者，其中男68例，女60例；年齡18～60歲，平均(49.6±7.6)歲；急性淋巴細胞白血病22例(17.2%)，非霍奇金淋巴瘤30例(23.4%)，多發性骨髓瘤35例(27.3%)，霍奇金淋巴瘤8例(6.2%)，骨髓異常增生綜合征5例(3.9%)，急性非淋巴細胞白血病28例(21.9%)。其中48例(37.5%)為單次插管，80例(62.5%)為多次插管。導管置管時間3～30d，平均(16.5±2.3)d。

1.2 方法1.2.1 心理護理 化療前耐心細致的向患者及家屬做好宣教工作，對頸內靜脈置管的好處及重要性做進一步說明，同時將費用問題及可能出現的并發癥向患者家屬說明，以征得理解和配合，減輕其心理負擔，為化療順利進行做好準備工作，同時避免不必要的醫患糾紛。1.2.2 置管方法 患者簽署知情同意書后送手術室由麻醉科醫師進行置管，首選右頸內靜脈，一般進針留置深度為10～15cm。置管處皮膚縫針用蝴蝶扣固定導管，10cm×12cm IV3000透明敷貼覆蓋。1.2.3 日常護理 嚴格執行無菌操作。在為患者更換敷貼時，動作應盡可能輕柔，防止導管隨敷貼而被拔出體外，正確的方式應該是沿導管向心方向取下。在對患者置管24小時內，應及時觀察患者的體征，注意其是否出現穿刺口滲血、氣腫、呼吸困難、血腫、疼痛等現象。同時還應注意觀察置管處是否出現皮膚紅腫，如有紅腫，應采取局部碘附消毒后涂莫匹羅星軟膏改無菌紗布覆蓋，覆蓋紗布前，應確保敷料干燥。并注意妥善固定，巡視觀察置管深度及縫線情況，如有縫線脫落、導管部分脫出等情況，立即聯系麻醉科給予再次縫合或重置導管。注意觀察患者的情況，一旦發生深靜脈感染，應及時拔管，并取導管前端做細菌培養。換藥方法：治療期間，每日用75%酒精對其穿刺部位進行由內向外消毒3次，應避免消毒針頭，第一次消毒應是順時針，第二次消毒采用逆時針，第三次消毒再用順時針的方法。待酒精干后，再用相同的方法進行0.5%碘附消毒3次，干后覆蓋透氣敷貼。

1.2.4 化療時護理 每次輸注前先檢查輸液管及導管有無折疊，并回抽血液，確認導管在血管內，當出現輸液不暢時，考慮有無血栓形成，可用注射器抽取生理鹽水或肝素稀釋液反復回抽血液通暢后再輸注。若無回血抽出，即使輸液通暢也不可輸注。尤其需注意，輸液通暢的情況下仍可發生藥液滲漏，多見于老年人及反復置管患者，這部分患者穿刺點周圍皮膚松弛與導管吻合不緊密，導管易部分脫出，導致液體外滲，監測導管深度，妥善固定，必要時更換穿刺部位。

1.2.5 健康教育 患者化療一般需要進行多療程的反復治療，而且每周期化療后都會出現一段時間的間隙。因此，導管留置的時間會相對較長，影響患者的生活質量。應耐心、細致地做好患者的健康教育以及常見問題的宣教。同時還應囑患者及其家屬注意保持局部干燥和導管的正確位置，保持導管周圍的衛生。

2 結果

128例患者均順利完成化療，2例(1.6%)發生藥液外滲，分別是VAD(長春地辛、地塞米松、阿霉素)方案和CHOP(長春地辛、環磷酰胺、阿霉素、地塞米松)方案中的長春地辛泵注時發生滲漏，予立即停止輸液，回抽液體，拔除導管，置管口用碘附消毒后多磺酸粘多糖軟膏外涂，無菌紗布覆蓋，置管口周圍皮膚予硫酸鎂濕冷敷或土豆片外敷[1]、紅外線理療等，局部皮膚沒有出現紅腫疼痛及潰爛等情況。其中有1例患者局部皮膚出現紅疹瘙癢，疑為透明敷貼過敏所致，用聚維酮碘消毒進針口以及局部皮膚5cm2兩遍后，改用無菌紗布覆蓋。3天后紅疹消退，無局部軟組織感染，未發生空氣栓塞及導管相關性感染。

3 討論

頸內靜脈置管是我科血液病患者化療常用的輸液途徑。右頸內靜脈走向右上腔靜脈，藥物可由上腔靜脈直接通過心臟進入血液循環而代謝排泄，能夠避免化療藥物對外周靜脈及局部組織的刺激和破壞，而且還能夠避免對患者反復穿刺外周靜脈給其帶來的痛苦，減輕化療對外周靜脈的破壞，同時又可滿足持續給藥的需求，維持恒定的血藥濃度，提高療效。

頸內靜脈置管以胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨構成的三角形頂點為穿刺點[2]，進入皮膚2～3cm后穿入頸內靜脈，一般進針深度在10～15cm，因導管有前孔及側孔，兩者相距2.5cm，護理中需觀察導管固定情況、警惕導管側孔脫出血管外而發生化療藥物滲漏;對于老年人和反復插管患者注意局部皮膚松弛程度，這部分患者皮膚血管彈性下降、固定不佳，導管容易松脫導致藥液外滲。護理人員加強責任心、經常巡視、嚴格交接班、加強健康宣教、告知病人置管安全的注意事項：如有局部疼痛不適或潮濕應立即告知護士給予處理，注意頸部活動幅度不可過大，避免牽拉，妥善固定防止脫出。

我科成功的使用頸內靜脈置管化療，避免傳統方法從外周靜脈給藥易引起的靜脈炎、靜脈硬化、靜脈閉鎖、軟組織壞死等，減少患者痛苦，順利完成化療[3]。

[1]唐靜怡，江有琴，韓君.頸內靜脈置管在血液透析中的應用與護理體會[J].海軍醫學雜志，2008，29(4):29.

[2]常偉瓊.156例頸內靜脈置管的觀察和護理[J].中國療養醫學，2009，18(2):13-14.

[3]詹美瓊，黎靜，蔡淑慧.鎖骨下深靜脈置管在血液病化療中的應用及護理[J].中國實用醫藥，2008，3(35):169-170.