小兒微創漏斗胸矯形術后148例早期并發癥護理

何華英 吳小君 項曉萍

漏斗胸是最常見的胸壁發育畸形，占小兒胸壁畸形的90%，會不同程度地造成患兒的心肺功能下降和心理障礙。漏斗胸的治療以手術為主，微創漏斗胸矯形術(Nuss)是目前國際上治療小兒漏斗胸最佳術式。該手術具有時間短、出血少、矯形效果好等優點[1]。2006年8月至2011年12月我院共對148例漏斗胸患兒實施Nuss，取得了滿意治療效果。現將其術后早期并發癥的護理報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 148例中男105例，女43例；年齡3～12歲，平均7歲。多數患兒存在不同程度的生長發育遲緩或呼吸短促、胸悶、反復呼吸道感染等臨床表現。合并癥：扁平胸3例(2.0%)，先天性心臟病2例(1.4%)。Park分型：Ⅰ型102例(68.9%)，Ⅱ型46例(31.1%)。

1.2 手術方法 在積極完善術前準備后行Nuss，患兒在全麻下取雙上肢外展平臥位，在左右腋前、腋中線之間與漏斗最低點兩側與最高點連線各做一2.5cm切口，于右側切口內置入胸腔鏡，在鏡頭直視下從右側胸廓最高點內側用導引器插入胸腔內，在漏斗凹陷最低點處通過心包與胸膜間隙至左側胸腔最高點穿出，導引器通過牽引帶導入已塑形好的鋼板，用翻轉器翻轉鋼板，鋼板兩端分別置于肋骨淺面，在鋼板右側端加用固定片，妥善固定。膨脹肺臟，排除殘留氣體，逐層關閉切口。

1.3 結果 術中平均出血10ml，術后住院5～9d。術后并發癥：劇烈疼痛12例(8.1%)，均需藥物鎮痛;氣胸5例(3.4%);胸腔積液4例(2.7%)；切口積液、滲液2例(1.4%);肺炎、心包損傷各2例(各1.4%);愈合不佳并輕度感染1例(0.7%);肺不張、心臟損傷各1例(各0.7%)。通過治療與護理，術后恢復良好，胸部矯形滿意，均痊愈出院。

2 術后并發癥的護理

2.1 疼痛的評估與護理 疼痛是Nuss術后的主要并發癥，在術后3天內癥狀明顯。疼痛使患兒不敢活動，從而增加肺部并發癥的發生幾率，且容易引起鋼板移位及日后漏斗胸復發、脊柱側彎等并發癥[2]。對年齡較小的兒童盡量采用非藥物方法緩解疼痛：如關心、安慰、輕柔地撫摸其頭部或按摩四肢，減輕哭鬧，使其安靜；創造舒適環境，為患兒提供音樂、圖書等；指導家長多與患兒交流，轉移注意力；發放玩具、貼畫給患兒作為獎勵等。另一方面我們強調超前鎮痛的重要性，術前可對患兒與家屬進行超前疼痛的宣教，講解疼痛產生機制、疼痛強度、疼痛描述、評估方法、緩解疼痛技巧、鎮痛處理等內容；對患兒進行充分的心理干預，鼓勵患兒父母采取積極的應對方式，并將正性情緒傳遞給患兒；掌握術后疼痛的時間規律和超前鎮痛的評估內容，以及時提醒醫生把握用藥時機。一般隨著年齡的增加，小兒對疼痛的敏感性增加，對較大兒童術后可給予芬太尼藥物鎮痛泵外周靜脈維持進行提前鎮痛，或使用鎮痛泵、口服曲馬朵聯合用藥，增強鎮痛效果，必要時肌內注射哌替啶。同時做好鎮痛藥物副作用的觀察護理，觀察有無惡心、嘔吐、皮疹，并做相應的護理。

2.2 氣胸的護理 氣胸為Nuss術后最常見的并發癥之一[3]。預防和盡早發現術后氣胸是術后監護的重點，需注意密切觀察患兒面色，有無胸悶、氣促，觀察呼吸頻率、節律，定時聽診兩肺呼吸音是否對稱清晰，觀察切口周圍有無皮下氣腫，密切注意SpO2的變化。如SpO2＜90%，應加大氧濃度；如SpO2仍無明顯改善，要考慮氣胸可能。本組1例較明顯氣胸者為早期術中導引器導致肺破裂，此后均未再發生。少量氣胸多為術中鼓肺不徹底所致，可自行吸收，無需特殊處理。如肺壓縮＞30%，可行胸腔穿刺抽氣；如術中未損傷肺，一次穿刺抽氣后癥狀即可緩解。本組1例為術中肺裂傷，使用胸腔閉式引流術，出院時復查胸片提示肺擴張良好。

2.3 胸腔積液的護理 Nuss術后胸腔積液大多數為反應性，如術中損傷心包、心臟、胸廓內動脈、膈肌等會造成術后血胸。因此，術后應觀察患者唇色是否紅潤，心率、血壓、呼吸是否平穩等。如體檢發現呼吸音減弱或消失，傷側肋間隙飽滿，縱隔移向健側，下胸部叩診呈濁音，要考慮胸腔積液可能。少量積液能自行吸收，估計積液難以吸收可行胸腔穿刺抽液，只有確定為進行性血胸才行胸腔閉式引流術或開胸術。本組4例胸腔積液均為少量，未予處理，術后1個月復查胸片見積液吸收，肺擴張良好。

2.4 肺炎和肺不張的護理 由于患兒經歷全身麻醉氣管插管，術后畏懼疼痛不敢用力咳嗽或咳嗽無力，限制翻身側臥等原因，呼吸道分泌物滯留，易出現肺部感染、肺不張等并發癥。術后應常規做好患兒的口腔護理，保持口腔衛生清潔，防止口腔內細菌移行入肺組織引起感染。鼓勵患兒早期活動，術后第一天即可協助患兒坐起，指導患兒進行呼吸功能鍛煉，5歲以下的兒童可以吹氣球、吹泡泡方式進行，如患兒哭鬧時也可幫助其排痰；5歲以上的兒童可深呼吸，指導有效咳嗽排痰，也可五指并攏，手呈空心狀，運用腕部力量，叩擊背部，來保證患兒有效咳痰，促進肺復張。

2.5 創口的護理 很多漏斗胸患兒體質瘦弱，營養差，皮下脂肪層比較薄，或由于局部組織與內固定鋼板有排異反應，創口難以愈合。有文獻報道，漏斗胸術后切口感染的發生率為1.0%～6.8%[4]。術后要保持傷口敷料的清潔干燥，3天后觀察創口愈合情況，有無發紅、腫脹、局部疼痛，定時測量體溫。本組2例創口處有積液、滲出，通過積極換藥，排除積液，傷口修復良好。1例患兒出現傷口愈合不佳并發輕度感染，創口下局部組織軟化，表面皮膚暗紅色，拆除縫線后有皮下空洞形成，予局部生理鹽水沖洗后使用康惠爾水凝膠類敷料清創膠涂抹，待有肉芽組織生長后涂抹康惠爾水膠體類敷料潰瘍糊或噴灑潰瘍粉促進肉芽組織生長，腔洞內涂清創膠，藻酸鹽填充條填塞，創面外貼康惠爾泡沫敷料，每2～3天換藥一次，3周后創口愈合出院。

2.6 心臟損傷的護理 心臟損傷是Nuss術后嚴重的并發癥，應盡量避免。本組1例是在非胸腔鏡輔助下發生的。術后患者清醒后回監護室，立即監測心電圖、血壓、SpO2等循環指標，平穩后改1～2小時記錄1次。有心臟損傷者都放置縱隔引流管，術后要密切觀察引流情況，拔管后仍要繼續觀察呼吸、循環、切口滲液等情況。

2.7 體位與活動的護理 正確的體位、活動護理對預防Nuss鋼板、固定片移位，保證矯形效果有非常重要的臨床意義?；純郝樽砬逍押笕∑脚P位，不屈曲轉動胸腰，不翻滾。術后要對患兒進行正確的活動康復訓練指導，第一天可在攙扶下坐起，雙手扶住患兒的肩背部，保持背部的挺直，最好讓患兒背靠床板，隨床板一起緩慢搖起，不可直接牽拉手臂。第二天起在患兒體力允許、疼痛可耐受的情況下，早期下床活動，站立行走時注意挺胸抬頭，保持背部挺直，及早糾正含胸駝背等不良姿勢。術后第三天可在極少幫助下起床活動行走，要防止可能導致鋼板牽拉、錯位的不正當活動方式。本組由于體位與活動的護理得當，無一例發生鋼板斷裂、移位。

[1]Park HJ,Lee SY,Lee CS,et al.The Nuss procedure for pectus excavatum: evolution of techniques and early results on 322 patients[J].Ann Thorac Surg,2004,77(1):289-295.

[2]陳偉純，謝春玲，司徒娉，等.胸腔鏡輔助漏斗胸Nuss矯正術圍術期護理[J].全科護理，2010，8(5):403.

[3]Martinez Ferro M,Fraire C,Rubio M,et al.Minimally invasive approach of Nuss for the correction of pectus excavatum[J].Cir Pediatr,2005,18(2):65-69.

[4]Shin S, Goretsky MJ, Kelly RE Jr,et al.Infectious complications after the Nuss repair in a series of 863 patients[J].J Pediatr Surg,2007,42(1):87-92.