食管靜脈曲張破裂出血7例臨床護理

朱紅霞

食管靜脈曲張破裂出血是消化科常見危急癥，出血兇猛，患者很快出現循環衰竭，危及生命。既往多采用三腔管、套扎、硬化劑等方法進行治療，但均因效果未確定漸被棄用。近年我科對7例食管靜脈曲張破裂出血患者在內鏡指引下置入食管覆膜金屬支架，并給予周到護理，保證了搶救成功率。總結如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，男5例，女2例，年齡49～83歲，平均71歲;其中肝炎后肝硬化3例，酒精性肝硬化2例，膽汁淤積性肝硬化1例，原發性肝癌1例。肝功能Child-Pugh B級3例，C級4例。所有患者均有反復出血史，未行食管靜脈套扎術(EVL)或食管靜脈曲張硬化注射(EVS)治療，其中2例發生失血性休克。

1.2 方法 患者入院后立即建立靜脈通道，給予快速輸血、補液等治療，奧曲肽25μg/h持續靜滴。內鏡進入胃腔后適當吸引胃內血液以減少嘔吐、誤吸，經胃鏡插入導絲，循導絲植入直徑16～18mm MTN型形狀記憶鈦鎳合金食管加膜支架(南京微創醫學科技有限公司)，支架下端位于賁門口。

1.3 結果 7例患者均一次置架成功，術后出血即刻停止，無支架移位、誤吸等并發癥，臨床隨訪1年無再出血。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者長期就醫，心理負擔重，對上消化道大出血心存恐懼，對食管支架置入術缺乏了解。檢查前要進行耐心和細致地講解，說明支架置入術無需尋找出血點和曲張的血管，介紹成功患者及操作者情況和配合要點，緩解緊張的心理壓力，取得術中配合。并解釋術中、術后可能出現的并發癥，做好家屬簽字工作。

2.1.2 術前準備 積極輸血、補液等抗休克治療，術前10min予口咽噴霧局部麻醉。

2.2 術中護理

2.2.1 患者保持適當體位，咬口墊，當胃鏡通過環咽肌時，囑其做吞咽動作，以利胃鏡順利通過，密切觀察患者生命體征等的變化，配合輸液、注射藥物。患者嘔吐時注意嘔吐物的清理，防止誤吸、窒息。操作結束后幫助患者取出咬口墊，擦凈分泌物及血跡，觀察生命體征平穩后送回病房。

2.2.2 護士必須熟悉操作步驟，動作輕巧準確，和醫師密切配合，根據患者情況選擇匹配合適的導絲、導管和支架。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 術后24～48h嚴密觀察患者生命體征變化，注意患者神志、四肢皮膚溫濕度、嘔吐物、大便及尿量，如有異常密切配合醫師處理。

2.3.2 飲食護理 術后鼓勵患者飲溫開水，24h無活動出血即進半流食，囑少量多餐，細嚼慢咽，忌食粗糙堅硬及冷飲等，用餐后多飲水以清除留在支架上的食物殘渣，進食后保持半臥位半小時以上。

2.3.3 并發癥的預防和護理 胸痛及異物感是最常見的并發癥，主要原因為支架膨脹引起食管壁擴張牽拉所致，可持續3～4天，應耐心向患者做好解釋工作，必要時給予鎮痛治療。對于食管靜脈曲張破裂出血患者，最危險的并發癥是支架移位，可能再次出現致死性大出血，因此術后3d護士要加強巡視，監測患者生命體征及有無胸痛、嘔血、黑便等，隨時向醫生反映患者的病情變化，做好對癥處理。

3 討論

食管靜脈曲張是肝硬化門脈高壓癥的嚴重并發癥之一，其破裂出血，病死率極高，傳統的治療方法是斷流術和分流手術[1-2]，而在急性出血期手術，病死率在50%以上，近年來較少采用。三腔二囊管壓迫由于易致誤吸、食管潰瘍等并發癥，而逐漸減少。內鏡下套扎及硬化治療，由于出血期視野模糊，難以準確定位，使得止血效果受到影響。我科采用的金屬支架植入術由于自賁門以上6～12cm食管壁均勻壓迫，不需精確定位，可在短時間內阻斷血流，起到顯著的止血效果。積極的術前準備、熟練的術中配合及精心的術后護理是食管支架用于食管靜脈曲張破裂出血治療成功的關鍵，目前我科應用尚少，僅用于肝功能Child-Pugh分級B級以上且反復出血的患者，尚需進一步總結經驗。

[1]蘇魯，洪梅燕，潘洪珍，等.改進結扎食管曲張靜脈部位的止血效果[J].世界華人消化雜志，2000，8(5):603-604.

[2]劉國實，邢克英，金東輝.肝硬變的介入治療[J].世界華人消化雜志，2000，8(8):908-909.