新輔助化療聯(lián)合保乳術治療乳腺癌臨床觀察

常冬華

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，其患病率有逐年上升的趨勢。雖然乳腺癌手術治療早已從原來的擴大根治到現(xiàn)在的改良根治，然而全乳切除后不僅會影響到美觀也對患者的心理和生活質量產(chǎn)生影響[1]。近年來,文獻[2]報道術前新輔助化療可以明顯縮小腫瘤，降低腫瘤的臨床分期。目前關于新輔助化療后行保乳手術的生存率及生存質量報道不多，本文探討新輔助化療聯(lián)合保乳術治療乳腺癌的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006-2007年我院收治的乳腺癌Ⅱb期、Ⅲa期患者136例，均經(jīng)針吸細胞學穿刺確診，準備行乳腺癌改良根治術。均為女性，年齡24～53歲；分期Ⅱb期71例(52.2%)，Ⅲa期65例(47.8%);腫瘤位于內上象限14例(10.3%)，外上象限87例(64.0%)，外下象限19例(14.0%)，內下象限16例(11.8%);腫瘤大小3～9cm;腋窩淋巴結N031例(22.8%)，N184例(61.8%)，N221例(15.4%)。所有患者Karnofsky評分為100分，且無嚴重肝、腎、心功能異常。對其中有保乳意愿90例患者術前行輔助化療。同時以同癌癥分期并接受乳腺癌根治術46例為對照(根治組)。保乳指征:①腫瘤邊緣距乳頭＜3cm；②腫瘤最大直徑＜3cm；③腫瘤大小遠小于乳房；④腫塊為單發(fā)。

1.2 治療方法 對90例乳腺癌患者行術前新輔助化療。化療方案(CEF方案):環(huán)磷酰胺600mg/m2，靜脈滴注，第1天+表柔比星75mg/m2，靜脈滴注，第1天+氟尿嘧啶600mg/m2，靜脈滴注，21天為一周期，3周期后評價療效。對有保乳指征46例行保乳術式:做乳腺弧形切口及腋下單獨切開，切除腫瘤及其周圍3cm的正常乳腺，手術切緣陰性，淋巴結清掃范圍同根治術；淋巴結陽性者行術后輔助性放療，ER/PR陽性者行內分泌治療。根治組46例按乳腺癌根治術常規(guī)實施手術。

1.3 評價指標及隨訪 隨訪至2011年12月1日。按WHO標準將新輔助化療后的效果分為：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進展(PD);其中有效(ER)為PR+CR。按生活質量評分量表[3]評價術后生存質量，分數(shù)越高，生活質量超好；評估5年生存率、無瘤生存率。

1.4 統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采

用t檢驗P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 新輔助化療效果 90例經(jīng)新輔助化療后有46例(51.1%)可接受保乳手術，總有效率87.0%(40/46)。

2.2 保乳術后生活質量評價 對接受保乳術46例和同期接受乳腺癌根治術46例進行生活質量問卷調查，問卷回收率100%。保乳組生活質量評分要顯著高于根治組(見表1)。

2.3 生存情況 保乳組5年生存率97.8%(45/46)，5年無瘤生存率89.1%(41/46)；根治術組5年生存率95.7%(44/46)，5年無瘤生存率87.0%(40/46)。5年生存率及無瘤生存率在兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=2.25、1.98，P＞ 0.05)。

3 討論

乳腺癌患者由于同時承受著癌癥和乳房切除的心理壓力，往往存在恐懼、焦慮、抑郁等不良心理，其中有近1/5的患者存在重度抑郁[4]。因此，如何增加保乳手術率且提高生活質量是臨床工作者應該思考的問題。2001年一項大型隨機臨床研究發(fā)現(xiàn)，術前新輔助化療與術后輔助化療療效一致，但前者可使不可手術的患者得以接受手術治療，并可較顯著的延長患者生存期[5]。目前較為一致的觀點是：術前新輔助化療能有效降低患者臨床分期，提高保乳手術率，并可使高達30%的病例達到病理完全緩解。本研究行新輔助化療后有46例(51.1%)患者可接受保乳手術，化療期間無進展病例，總有效率87.0%。

表1 兩組術后生活質量比較 (分，s)

分 組 例 數(shù) 總體健康 軀體疼痛 精神健康 社會功能 生理功能 情感職能保乳組 46 78.2±4.8 77.1±4.9 77.1±5.7 78.4±4.3 69.2±5.4 79.4±5.7根治組 46 70.3±4.1 69.7±5.1 70.1±4.9 72.5±4.7 64.3±4.3 71.9±6.4 t 8.49 7.10 6.32 6.28 4.81 5.92 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

目前，常用的乳腺癌輔助化療方案仍是以蒽環(huán)類為主的二聯(lián)或三聯(lián)方案，雖然有研究發(fā)現(xiàn)蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉醇類的化療方案能顯著提高患者的病理完全緩解率[6]。也有研究發(fā)現(xiàn)該方案對提高生存率上并無益處，因此目前對輔助化療是否聯(lián)合紫杉醇仍存在爭議。本研究以CEF三周期化療為術前輔助化療方案，完全緩解率28.9%。同時，研究發(fā)現(xiàn)3周期的化療方案腫瘤緩解率要高于2周期[2]。

乳腺癌保乳術后的復發(fā)與多種因素有關，Rouzier等[7]研究發(fā)現(xiàn)其高危因素主要與切除范圍過小、年齡小于40歲、原發(fā)腫瘤直徑大于2cm、腫瘤細胞S期比例超過4%有關。本研究中，術前行新輔助化療的保乳組5年生存率及無瘤生存率雖略優(yōu)于根治術組，但差異并無統(tǒng)計學意義。

總之，術前聯(lián)合新輔助化療可使乳腺癌患者獲得較高的保乳手術率，提高生存質量，同時取得與根治術類似的長期生存情況。

[1]莊迎九，胡雪，陳寧，等.乳腺癌根治術后患者心理問題分析及護理干預[J].齊魯護理雜志，2011，17(35):103-105.

[2]李席如，王建東，張艷君，等.多西他賽聯(lián)合表柔比星/比柔比星新輔助治療乳腺癌臨床分析[J].中華醫(yī)學雜志，2009，89(2):87-90.

[3]Staradub VL，Hsieh YC.Clauaon J，et al.Factors that influence surgical choices in women with breast carcinoma[J].Cancer，2002，95(11):l185-1190.

[4]楊潤濤，黃雪徽.心理干預改善癌癥患者心身狀況的薈萃研究[J].中國腫瘤，2009，18(3):187-190.

[5]Wolmark N，Wang J，Manlornas E，et al.Preoperatiw：chemotherapy in patients with operable breast cancer nineyear results from Nalional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18[J].J Natl Cancer lnst Monogr，2001(30):96-102.

[6]Shimizu C，Ando M，Kouno T，et al.Current trends and controversies over preoperative chemotherapy for women with operable breast cancer[J].J Clin Oncol，2007，37(1):1-8.

[7]Rouzier R，Extra JM，Carton JM，et a1.Primary chemotherapy for operable breast cancer：incidence and prognostic significance of ipsilateral breast tumor recurrence after breast-conserving surgery[J].J Clin Onco1，2001，19:3828-3835.