軍隊療養院療案管理存在問題及對策

閆春草 石樺 鐘偉

(1.第二軍醫大學衛生勤務系衛生勤務教研室，200433；2.濟南軍區青島第一療養院，266071)

療養檔案(以下簡稱療案)是療養過程中診療文字記錄的總稱，是進行資料統計、信息反饋、臨床研究和系統管理的重要資料，在臨床、循證、健康評價和疾病預測等方面有著重要的作用，它直接反映療養院的療養質量和技術水平。隨著計算機網絡的廣泛應用，信息化管理的手段也運用到療案書寫中，起到了積極的推動作用。為進一步加強療案管理，使之更加切合療養院發展需要，我院開展了專項課題研究，課題組通過回顧文獻、專家咨詢、實踐應用等多種方法，對現行療案存在的主要問題進行了深入思考。如何大膽創新改革，加強療案管理，提高療案質量，成為值得研究和探討的問題。

1 現行療案存在的問題

吳忠民[1]從療案首頁、入院記錄、療程記錄、出院記錄、輔助檢查、歸檔管理6個方面詳細論述了現行療案存在的問題，韓峰[2]、吳錫蓉[3]對此也進行了一定程度的分析，究其原因主要可分為以下幾個方面。

1.1 療案模板方面原因 軍隊療養院現行療案管理系統，主要是基于2005年沈陽軍區大連療養院研發的“軍隊療養院信息管理系統”，這次信息化過程主要針對原有手工書寫和UCDOS系統進行改革，在信息化建設進程中，起到了積極的作用，大幅度提高了管理效益和管理效能。但在具體療案書寫要求方面，依舊應用一些原有模板，沒能進行較大深入的改革，實際應用中出現了一些問題：①病理診斷、臨床診斷等專業術語區分不夠。②隨員個數與實際數量較難吻合，特別是暑假期間超帶隨員情況，如果無法錄入系統則會導致隨員信息不準確，出現漏管、失管現象。③臨床病案的印跡較重。療案在最初論證制定書寫規范時，缺乏充分的論證，主要由臨床方面的專家教授研究制定，盡管不少療養院專家或領導參與，但老一輩的專家多數由臨床醫生轉型，在療程、查房記錄、會診、轉診、出院等環節中，均按照醫院模式要求，盡管添加了理療、體療等療養方面的元素，但不夠側重，療案的景觀治療、理療、體療、心理調試、營養配餐、健康教育等療養特色不明顯，反而過度重視原有疾病的發病、誘因、就診情況和藥物治療，臨床印跡很重，導致現行療案千篇一律，重點不突出，真正療養元素缺失或不足。

1.2 醫生書寫方面原因 ①重視程度不夠。醫生對療案重要性認識不到位，往往忽略其在臨床、科研、法律上的價值，書寫療案時易出現內容簡單、重點不突出、雷同現象及完成不及時。②現行體制制約。療養人員入住時間主要集中在每月01—03日和16—18日，特別是在療養旺季，入院高峰較為集中，療養院醫生缺編的現狀一時得不到緩解，導致醫生很難在規定時間完成療案。這種情況下，醫生往往只能疲于應付，急于完成數量，勢必影響療案質量。③惰性思想嚴重。由于電子療案等信息化技術的發展應用，醫生在書寫療案時拷貝、粘貼的現象較為常見，現代化技術的應用造成了醫生惰性加重，療案書寫時缺乏深入、細致的思考，療程中病情變化分析不到位，對個性化特征描述不足，療養計劃針對性不強。④缺乏客觀評價指標。經查閱大量資料和實際療案，醫生在疾病矯治和療養效果評定時，疾病好轉、療養效果好的評價高達98.7%，甚至對一些新發現疾病，只要療養適應證沒問題，在效果評定時均填寫好轉。這個結果往往是醫生主觀判斷，缺少客觀指標支持，因此效果的真實性和可靠性需要進一步論證。

1.3 輔助檢查方面原因 ①完成不及時。因療養期較短，部分復查結果反饋不及時，導致療案缺項。②診斷模糊。輔檢科室部分醫生責任心不夠強，診斷報告僅給出描述性診斷，“請結合臨床分析”運用過多，導致臨床醫生在疾病判斷方面似是而非。

1.4 療案管理方面原因 ①重治療、輕療養。主任查房、出院小結等方面，均強調藥物治療，而在療養、康復、保健、心理等方面要求甚少，導致療案出現過去史、現病史、藥物治療等內容詳盡，而具體療養措施實施方面記錄甚少，甚至一筆帶過，較為籠統、模糊。②無專門療案審查督導機構。療養院無專門審查療案的專家，療案質量評價只依靠臨床科室主任、副主任代為審閱，導致公平性、嚴肅性、規范性受到影響。③療養滿意度調查有效性值得商榷。我們經常通過療養滿意度調查量表了解療養員主觀感受，輔助評定療養效果。但量表的下發和收回均由所屬科室醫護人員進行，出于情感和心理等方面考慮，多數療養員填寫不滿意較少，這樣量表缺少第三方評估，其真實性、可靠性值得商榷。

2 解決方法與對策

2.1 成立療案專家組 聘請療養專業威望較高的專家成立療案改革專家組，對現行療案存在問題進行深入分析、研討，突出自然療養因子、理療、體療、景觀治療、心理治療等方面的特色記錄，使療案更具個性化，減輕臨床病案痕跡。

2.2 對療案進行大致分型，以提高工作效率 ①對健康、亞健康首長書寫健康療案，進行簡單記錄，只填寫基本信息和參與療養的項目名稱，省略病程記錄、查房記錄、出院小結等內容。②對慢性輕癥患者書寫保健療案，比如高脂血癥、前列腺肥大、膽囊炎，可省略現病史，重點記錄療養計劃、療養措施等。③對穩定期的高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等患者書寫專病康復療案，引入臨床路徑等理論方法，使其更加科學化、規范化、標準化。④對恢復期、康復期等合并多種疾病，病情較為復雜的患者，書寫治療康復療案，突出藥物治療、療養措施等綜合治療手段的記錄，使其資料完整，使傳統治療的普遍性和療養措施的特殊性有機結合，突出療養院技術特色。⑤融入中醫養生元素。張疆[4]在《中醫養生與現代療養》一文中指出了養生與療養的關系密不可分，而目前我們更多關注的卻是療養員的生理狀況，療養員到達療養場所后，首先進行的是各種物理和實驗室檢查，然后確定療養方案，其療養因子的選擇也多是注重生理功能的調節。應該在療案書寫中反映出一定程度的養生觀念和保健意識，使祖國醫學與現代療養有機結合，相互催生。

2.3 完善管理機制，提高療案質量 通過強化質量意識，嚴格檢查指導，實地巡查和網絡監控等措施，不斷完善療案管理機制，從源頭、環節、末端把住質量管理關[5]，加強幫帶指導、信息反饋、及時整改、不斷完善，規范療案書寫記錄內容、療養治療措施和健康指導，切實提高療案的書寫質量，使其成為療養員療養質量評價的有力依據。

[1]吳忠民.療養檔案存在的常見問題及對策[J].實用醫藥雜志，2010，27(12)：1142.

[2]韓峰.療案的質量管理[J].中國療養醫學，2009，18(1)：24.

[3]吳錫蓉.淺談電子療案首頁質量面臨的問題及對策[J].中國療養醫學，2009，18(8)：708-709.

[4]張疆.中醫養生與現代療養[J].解放軍保健醫學雜志，2003，5(4)：246.

[5]祝宏，黃廣杰，鄭守虎.電子病案書寫質量管理做法[J].解放軍醫院管理雜志，2011，18(6)：599-600.