抗菌藥物臨床合理應用淺析

王劍

(濟南軍區青島第二療養院藥劑科，266071)

抗菌藥物臨床合理應用淺析

王劍

(濟南軍區青島第二療養院藥劑科，266071)

抗菌藥；合理應用；預防性用藥；聯合用藥

近年來，抗菌藥物發展很快，使用亦日益廣泛。在我國，所有臨床應用藥品中抗菌藥物所占比例已達35%~50%[1]，常用的抗菌藥物種類也超過百種，由此引起的抗菌藥物的不合理應用甚至濫用，正威脅著人們的健康，并帶來嚴重的后果。因此，有必要對合理應用抗菌藥物進行探討和研究，現結合我院抗菌藥物的應用情況報告如下。

1 減少預防性用藥

抗菌藥物的預防用藥，指的是針對可能發生的感染擴散或病原體入侵，即在病原體構成全身性感染的威脅時，所采用的主動治療，而不是為了放心所采用的所謂的預防用藥[2]。應避免有些醫生怕發生感染而不管有無必要，只要患者來到醫院，處方時就用抗菌藥物“預防”繼發感染。如某慢性支氣管炎患者在整個冬季預防性使用抗菌藥物，這其實并不能減少發作次數，只能使發作程度稍輕，但很易導致菌群失調和產生耐藥性，等到需要使用抗菌藥物時再用則療效不佳。《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2004)中明確指出：“清潔手術的手術野無污染，通常不需要預防用抗菌藥物”。而某些臨床醫生仍使用抗菌藥物作為預防切口感染的主要手段，尤其是手術科室的預防性抗菌藥使用率常常最高。抗感染藥物的過度使用不僅大大增加了藥品不良反應，還造成大量耐藥致病菌的產生，導致一些耐藥菌群在體內的迅速繁殖，帶來嚴重后果[3]。

2 合理聯合用藥

多種抗菌藥物常聯合使用，如喹諾酮類藥物和其他抗菌藥物聯合使用通常可擴大抗菌譜，特別是對鏈球菌、肺炎鏈球菌和厭氧菌屬抑制活性差的抗菌藥物聯用可加強抗菌作用；磺胺類與甲氧芐啶(TMP)可分別抑制二氫葉酸合成酶與二氫葉酸還原酶，妨礙葉酸代謝，最終影響核酸的合成，從而抑制細菌的生長和繁殖。如β-內酰胺類與氨基糖苷類聯合應用具有明顯取得協同抗菌作用，可提高療效。但藥物品種多不一定對疾病的治療起積極作用，有時還會使療效減半，甚至導致菌群紊亂、耐藥細菌增加或嚴重的二重感染[4]。如復方慶大霉素緩釋片聯用頭孢氨芐可導致相互失活，并且兩藥均對腎有一定的毒性，因此兩藥合用導致腎損害的發生率增多，應避免聯用。又如頭孢氨芐、阿莫西林、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，均屬于繁殖期殺菌劑，羅紅霉素、克拉霉素均屬于抑菌劑，干擾殺菌劑的殺菌活性，此兩類藥聯用屬藥理拮抗。臨床應用證明，通常情況下先使用殺菌劑2 d后再使用抑菌劑臨床療效更好，應在處方中注明先后時間[5]。又如環丙沙星與氨基糖苷類藥物合用會導致急性腎功能衰竭，因此在需要合用時，應監測腎功能。應注意合理配伍，單一藥物可有效治療的感染，不需要聯合用藥，僅在有明確指征時聯合用藥，如混合感染、病原菌未明的嚴重感染時等。

3 遵循藥動學規律給藥

恰當的給藥間隔是發揮抗菌藥物的療效、減少不良反應和減少細菌產生耐藥性的關鍵因素。如青霉素和第三代頭孢類藥物屬時間依賴性藥物，其半衰期均很短，而抗菌藥在體內發揮抑菌和殺菌作用，必須在靶組織、靶器官內達到有效濃度維持一定的時間，最合理的給藥原則是低劑量的多次(每日用藥總量分2～4次)給藥，每次滴注時間0.5～1 h。而喹諾酮類、氨基糖苷類屬濃度依賴性抗菌藥物，可每日1次給藥，滴注時間＞1 h，絕對不能靜脈推注。又如多肽類抗菌藥物具有獨特的抗菌作用(對MRSA、腸球菌等有強大的抗菌活性)，但若治療劑量不當便可發生嚴重的不良反應，如耳毒性、腎毒性、神經系統毒性等，應以藥動學相關參數為依據來優化給藥方案[6]。有的慢性病病程較長，用藥時間也相對長一些，但長時間服用同一種藥產生積蓄性中毒也很常見，應注意減少長期給藥。如長期服用四環素、磺胺類藥物可對肝臟產生損害，長期服用阿司匹林易導致出血性卒中和胃潰瘍等。

4 針對患者情況合理用藥

患者的生理、病理及免疫狀況可影響藥物的作用，對不同的患者使用抗菌藥物品種、劑量、療程均有不同。新生兒因肝藥酶發育不全，易導致“灰嬰綜合征”故禁用氯霉素。同時在使用其他抗菌藥物時使用劑量按日齡調整。老年人因肝、腎等器官功能減退用藥后血藥濃度偏高，半衰期延長，用藥劑量及間隔時間均需根據個體情況調整。妊娠期哺乳期的婦女，在選用藥物時除應調整劑量外，還應考慮對胎兒和嬰兒的影響。許多藥在肝臟代謝或經膽汁排出，而大多經腎排出，故應根據情況加以調整，同時肝臟功能減退時對藥物代謝滅活率降低導致血藥濃度升高毒性增加，如紅霉素、氯霉素、林可霉素類、四環素、磺胺類、異煙肼、氨硫脲、呋喃妥因等，故肝功不全時抗菌藥的具體方案應根據實際情況調整。腎功不全時，主要經腎臟排泄的抗菌藥排泄量降低可導致蓄積中毒，此時應調整抗菌藥的劑量及間隔時間，根據實際的測得的血藥濃度以調整用藥，可較好的保證療效和避免毒性反應的發生。凡有過敏史的患者對易發生過敏反應的抗菌藥應慎用或禁用，并注意藥物間的交叉過敏反應。如據報道，對青霉素過敏者中，約1/3人對頭孢類過敏[7]。

5 考慮經濟性原則，提高患者依從性

正確選用抗菌藥物除了必須是療效肯定的、安全的，還應是價格相對較低的品種。如中、重度感染的病人在感染控制后可從注射給藥轉換為口服給藥，不僅療效不降，還提高了患者的依從性。而同類或同種藥物例如氨芐西林鈉舒巴坦鈉和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、林可霉素和琥乙紅霉素，應避免同時使用，否則反而會增加細菌的耐藥性，增加醫院感染的發病率，造成藥物和經濟上的浪費。但是同時，在治療中要考慮整體費用，而不僅僅是藥物本身的單價。Thompson等[8]探討了首用抗菌藥物的選擇與病程及治療周期間的關系，發現最初采用頭孢唑啉治療的病人在住院期間，需加用其他抗菌藥物治療的概率(30.3%)遠高于首先采用注射用頭孢曲松鈉(羅氏芬)治療的病人(20%)，療程也較后者長，總住院天數前者較后者增加了5 d，從而前者總費用遠遠高于后者。因此，在選擇藥物時，應考慮整體費用，而不僅僅是藥物的單價。

總之，要實現合理應用抗菌藥物，減少不良反應和細菌耐藥性的發生，不但需要醫務人員的努力，也需要病人的密切配合。我們應嚴格遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，治療用藥盡量在藥敏試驗的指導下選藥，并遵循藥動學規律用藥，重視開展ADRs監測，建立一個健全的抗菌藥物合理應用管理制度，加強醫務人員合理應用抗菌藥物及相關藥理知識的培訓來提高醫務人員的整體水平、強化合理用藥觀念。同時，我們也應加強對患者和家屬進行合理使用抗菌藥物的宣傳教育，提高患者用藥依從性，用愛心提升患者生命生活質量，更好地為人民健康服務。

[1]王芳，張新毅.加強抗菌藥物管理促進合理用藥[J].疾病監測與控制雜志，2010，4(1)：51-52.

[2]王秋冬，王文英，連天杰，等.我院抗菌藥物處方用藥分析[J].中國藥事，2009，23(1)：100-101.

[3]曾繁典.抗生素及合成抗菌藥物的濫用與危害[J].中國藥物警戒，2004，1(1)：25.

[4]劉洋，仲華，呂娟麗，等.門診抗菌藥物應用分析[J].中華醫院感染學雜志，2009，19(12)：1564.

[5]李慧俠，殷揚.門診抗菌藥物應用分析[J].臨床合理用藥雜志，2009，2(17)：36-37.

[6]李彥，楊學軍.抗菌藥物的PK/PD參數及其合理用藥[J].中國現代藥物應用，2009，3(24)：142-144.

[7]襲榮剛，石焱，那婕，等.我院住院患者抗菌藥物應用分析[J].沈陽藥科大學學報，2009，21(s1)：19-22.

[8]Thompson AM，Bizzarro MJ.Necrotizing enterocolitisin new borns：pathogenesis，prevention and management[J].Drugs，2008，68(9)：1227.

1005-619X(2012)12-1146-02

2012-10-20)