治療長QT綜合征一例

周磊 范茂丹 楊敏 徐芬

(南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū)，310002)

長QT綜合征(LQTS)是一種原發(fā)性心電疾病，心電圖表現(xiàn)為QT間期延長，臨床上易因情緒激動、疲勞、體力勞動等因素誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TdP)、心室顫動、暈厥發(fā)作或心源性猝死[1]。經(jīng)常伴有家族性遺傳傾向，多以青年發(fā)病，起病突然、病情嚴(yán)重，猝死率高[2]。現(xiàn)將在外院學(xué)習(xí)過程中1例長QT綜合征的治療體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 某患者，女，29歲，因“反復(fù)發(fā)作性暈厥6年，再發(fā)2 d”入院。既往無高血壓病、冠心病、耳聾等病史，6年前因反復(fù)暈厥，行相關(guān)輔助檢查后診斷為長QT綜合征，維持普萘洛爾治療。后效果不佳，3年前行左側(cè)頸胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)，半個月前自行停用普萘洛爾。入院查體：T 37.2 ℃，P 51次/min，R 19次/min，BP 120/85 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神智清楚，精神欠佳，口唇無發(fā)紺，心尖搏動未見異常，心濁音界未見異常，心律齊，未聞及額外心音及病理性雜音，肺部聽診未見明顯異常，雙下肢無浮腫。入院心電圖示竇性心動過緩，QT間期延長(0.54 s)。

1.2 診療經(jīng)過 入院后完善心臟彩超、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心肌損傷標(biāo)志物、BNP、血氣分析等檢查。立即予絕對臥床，持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧，給予普萘洛爾(40 mg，3次/d)，補鉀、營養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)等內(nèi)科綜合治療。入院第2天，患者再次出現(xiàn)暈厥、意識喪失，呼之不應(yīng)，心電圖示QT間期延長(0.56 s)、T波電交替，后轉(zhuǎn)化為TdP，立即去枕平臥，保持呼吸道通暢，提高吸氧濃度，輔以鎂劑治療，反復(fù)電復(fù)律4次后，患者TdP消失，意識轉(zhuǎn)清。后患者病情穩(wěn)定，予普萘洛爾維持治療出院。

2 討論

LQTS是一種遺傳離子通道疾病，是由于編碼跨膜鈉離子或鉀離子通道蛋白的基因突變降低了除極時鈉離子內(nèi)流活性，或者使復(fù)極時鉀離子外流遲緩，導(dǎo)致除極后過程延長或復(fù)極彌散，兩者共同作用形成了此綜合征的表現(xiàn)[1]。1985年該類心臟病統(tǒng)一命名為LQTS，現(xiàn)在認(rèn)為它是遺傳性心臟猝死綜合征(inherited SCD syndrome)的一種[3]。該疾病的心電圖變化及TdP的發(fā)生歷來被認(rèn)為與支配心臟的左、右交感神經(jīng)存在先天的不平衡有關(guān)，常常是右側(cè)的原發(fā)性活動降低，導(dǎo)致左側(cè)活動的相對過度，加上心肌細(xì)胞膜離子通道的變異降低了心電的穩(wěn)定性，使心臟對交感神經(jīng)釋放沖動的敏感性增加，若遇交感神經(jīng)活動突然增加，就可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。

近年來，循證醫(yī)學(xué)實踐已充分證明[4]，LQTS的標(biāo)準(zhǔn)治療是抗腎上腺素能治療，包括β-受體阻滯劑、左側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)。β2-受體阻滯劑是對有癥狀的LQTS患者首選治療，普萘洛爾是目前用于治療LQTS的最廣泛應(yīng)用的β2-受體阻滯劑，可使部分病例的Q-T間期縮短，運動后的室性心律失常提前消失，大多數(shù)病例暈厥程度減輕。但β2-受體阻滯劑僅僅可使75%～80%的患者獲得長期療效，即使采取可耐受的最大劑量，仍有20%～25%的患者還有暈厥發(fā)作，這些患者仍是發(fā)生猝死的高危患者[5]。在β2-受體阻滯劑治療無效時即可行左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)，選擇切除左胸1～4或1～5星狀神經(jīng)節(jié)。因術(shù)后增加了心室顫動閾，可避免發(fā)生心室顫動。一般認(rèn)為若術(shù)后仍有暈厥發(fā)作應(yīng)加服普萘洛爾[6]。

本例中，患者LQTS診斷明確，普萘洛爾治療效果不佳已行左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)，術(shù)后自行停藥后導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作性暈厥。治療上避免患者情緒激動、噪音刺激，糾正電解質(zhì)紊亂，避免使用誘發(fā)TdP的藥物，堅持普萘洛爾作為基礎(chǔ)治療，做好急救藥品及器械準(zhǔn)備，在患者出現(xiàn)T波電交替等惡性心律失常發(fā)生前兆時，做好搶救準(zhǔn)備，保持呼吸道通暢，積極電復(fù)律，輔以鎂劑、利多卡因、異丙腎上腺素等治療。若室性心律失常反復(fù)發(fā)作，患者可行埋藏式心臟復(fù)律除顫儀(ICD)治療。

[1]梁貫洲，施曉偉.先天性長QT綜合征的康復(fù)治療及預(yù)防[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，9(12)：735-736.

[2]BalajiS.Long QT syndrome in children：notone disease anymore[J].J Am Coll Cardiol，2007，50(14)：1341-1342.

[3]劉文玲，胡大一.遺傳性心臟猝死綜合征——2005AHA新觀點及新進展[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2006，20(1)：16-17.

[4]Shimizu W.Thelong QT syndrome：therapeuticimplications of a genetic diagnosis[J].Cardiovasc Res，2005，67(3)：347-356.

[5]Moss AJ，Zareba W，Hall WJ，et al.Effectiveness and limitations of β-blocker therapy in congenital long-QT syndrome[J].Circulation，2000，101(6)：616.

[6]胡大一，李翠蘭，王樂信，等.經(jīng)胸腔鏡行左側(cè)心交感神經(jīng)切除術(shù)治療長QT綜合征[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2002，16(3)：174-177.