內鏡引導下彈性超聲成像在胰腺腫塊診斷中的應用

許煒 李想 劉鵬 姚定康

內鏡引導下彈性超聲成像在胰腺腫塊診斷中的應用

許煒 李想 劉鵬 姚定康

胰腺癌是一種預后極差的惡性腫瘤，其5年生存率低于0.2%[1-2]。手術切除是有效延長患者生存時間的主要治療手段，但其必需建立在早期診斷的基礎之上。由于胰腺癌的影像學表現多不典型，目前常用的影像學方法，如經腹超聲、電腦斷層攝影及核磁共振成像等的準確性均有限[3-5]。內鏡超聲(endoscopic ultrasonography, EUS)能夠清晰顯示胰腺影像，已成為一種檢測胰腺腫塊的重要手段，但其判斷良惡性的能力不足[6]。EUS引導下的細針穿刺(EUS guided fine needle aspiration,EUS-FNA)能夠為鑒別胰腺腫塊提供病理診斷，但EUS-FNA是一種有創性的檢查，且假陰性率高達20%～40%[7-8]。內鏡超聲引導下彈性超聲(endoscopic ultrasound-RTE, EUS-RTE)是一項用于判斷人體深在組織病變良惡性的新技術，多項研究表明其在鑒別診斷良惡性胰腺腫塊方面具有較高的準確性[9-11]。現將相關研究進展綜述如下。

一、技術原理

惡性病變組織通常比良性組織或者正常組織的質地更加堅硬[12]。鑒于組織被擠壓時發生壓縮變形，這種變形與組織的堅硬程度相關，組織越堅硬則形變程度越小，反之越大。EUS-RTE可通過壓迫目標組織使之產生形變，同時記錄下壓迫前后的圖像數據，通過一定的方式進行比較，得到病變組織在應力作用下的形變程度，從而判斷其堅硬度[13]。EUS-RTE即是通過判斷病變組織的硬度來鑒別胰腺腫塊的性質。

EUS-RTE設備包括PENTAX EG3830縱軸超聲內鏡或EG3630環掃超聲內鏡及植入RTE模塊的HITACHI 8500超聲系統。實時彈力超聲成像可直接應用于常規EUS探頭，不需要另外增加設備，故而容易實施。EUS-RTE以兩個圖像單元顯示，一側顯示常規內鏡超聲圖像，另一側顯示彈性超聲圖像。彈性超聲圖像是在常規內鏡超聲圖像的基礎之上以不同的色彩(在1～255的范圍)顯示目標區域(region of interest, ROI)的硬度分布情況。應用不同的診斷標準，可對彈性超聲圖像進行解讀，判斷組織的性質。

二、診斷標準及其準確性

1．顏色分布法：顏色分布法(color pattern, CP)是通過肉眼觀察彈性超聲圖像的顏色分布來判斷組織良惡性。紅色代表柔軟組織，綠色代表中等硬度組織，藍色代表堅硬組織。根據顏色的分布不同給圖像打分，1分為ROI的彈性超聲圖均勻顯示綠色，表示柔軟正常組織；2分為綠、黃、紅三色混合狀態，表示該區域以柔軟正常組織為主，伴有少量炎性纖維化組織；3分為從紅色到藍色的各種顏色呈蜂窩狀混合，表示柔軟組織與堅硬組織并存；4分為ROI中心區域顯示少量綠色，四周環繞大量藍色，表示僅目標區域中心為少量柔軟組織，而四周為堅硬組織；5分為大量藍色的基礎之上混有少量綠色和紅色，表示ROI內主要為堅硬組織，混有少量柔軟組織，可能為惡性腫瘤中帶有少量液化壞死造成。通常1～2分表示陰性結果，4～5分表示陽性結果，3分較難判斷，但由于診斷性試驗傾向于降低假陰性率，故而實際應用中將3分判斷為陽性結果。

2006年Giovannini等[9]最早將EUS-RTE用于鑒別良惡性胰腺腫塊，用的診斷標準即是CP法。該研究入組了24位胰腺腫塊的患者，病理結果示惡性腫塊18例，良性腫塊6例，利用CP法，EUS-RTE鑒別良惡性胰腺腫塊的敏感性為100%，特異性為66.6%。2009年Giovannini等[14]進行了一項多中心的研究，總共納入了121位胰腺腫塊的患者。結果顯示，通過CP法EUS-RTE鑒別良惡性胰腺腫塊的敏感性為98%，特異性為80%。后續的研究也顯示，通過CP法EUS-RTE可以達到較高的敏感性，而特異性則位于50%～80%之間[9-10,15-16]。

2．色彩矩陣法：鑒于CP法為定性的方法，結果受閱圖者的主觀影響而容易造成偏倚，Saftoiu等[17]利用計算機技術開發出一種定量的診斷標準。該方法原理基于在屏幕上色彩顯示由不同像素上的像素值決定，像素值位于1～255之間。故通過計算機可得出彈力超聲圖像中ROI區域每個像素的色彩值，通過這些值構建一個色彩矩陣(hue histogram, HH)。HH的橫軸表示某個像素的像素值，位于1～255范圍內，縱軸表示彈力超聲圖中某一像素值的像素個數。計算機可通過HH算出一個平均值(hue histogram value, HHV)，亦位于1～255之間。HH法首先被用于診斷縱膈及腹腔腫大淋巴結的性質上，并取得了較好的效果[17]。

2008年，Saftoiu等[18]將HH法應用于鑒別診斷良惡性胰腺腫塊。該研究入組了46例胰腺腫塊患者，病理結果示35例為惡性腫塊，11例為良性腫塊，利用HH法的結果顯示，EUS-RTE鑒別診斷良惡性胰腺腫塊的敏感性為91%，特異性為64%。Saftoiu等[19]的另一項研究入組了54名胰腺腫塊患者，得出的敏感性為85%，特異性為76%。其后，Saftoiu等[20]進行了一項多中心的大型研究，共入組了258例胰腺腫塊的患者，結果顯示EUS-RTE鑒別良惡性胰腺腫塊的敏感性為93%，特異性為66%。

3．比值法：比值法(strain ratio, SR)是一種最新開發的診斷標準。該方法在彈性超聲圖中選定兩個區域，A區為ROI，即認為最有可能是惡性組織的區域；B區則為ROI周圍的軟組織區域，即認為是病變周圍正常組織結構的區域，SR即由B與A的比值獲得(B/A)。Iglesias-Garcia等[21]對比了CP法和SR法(閾值為6.04)，結果顯示兩種診斷標準的敏感性均能達到100%，SR法的特異性能達到92.9%，而CP法的特異性僅為71.4%。因此，他們認為SR法是一種更加有效的診斷標準。Itokawa等[22]也報道了SR法在胰腺腫塊中的應用，認為它是一種有效的診斷方法，但文獻中并未給出準確的敏感性和特異性。

自2006年EUS-RTE首次被用于鑒別診斷良惡性胰腺腫塊以來，大量的研究證明其是一種有效的診斷方法。EUS-RTE的敏感性能夠達到90%以上，特異性64%～80%。雖然EUS-RTE尚難取代EUS-FNA在鑒別診斷胰腺腫塊中的地位，但擁有極高的敏感性和相對較高的特異性，使其具有非常廣闊的應用前景。首先，EUS-RTE可用于篩查胰腺腫塊患者，決定哪些患者需要進一步進行EUS-FNA檢查；第二，EUS-RTE可用于引導FNA，以降低假陰性率；第三，當EUS-FNA為陰性結果時，EUS-RTE可以提供有效的信息，指導臨床決策。因此，EUS-RTE可成為EUS的有效補充手段，與EUS-FNA結合使用必能增加診斷的準確性，為胰腺腫塊患者帶來福音。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.04.023

200003 上海，第二軍醫大學長征醫院消化內科

姚定康，Email:yaodingkang.yahoo.com.cn

2011-10-10)

(本文編輯：呂芳萍)