經(jīng)直腸超聲及125I粒子植入治療在前列腺癌患者中的應用

崔崢 楊波 戴晨 顧俊毅

1.上海市東方醫(yī)院超聲科，上海 200120；2.上海市東方醫(yī)院泌尿外科，上海 200120

前列腺癌（PCA）是在老年男性中較常見的一種惡性腫瘤，隨著我國老年化的進展，其發(fā)病率有逐漸上升趨勢[1]。對前列腺癌的診斷及治療尤為重要。經(jīng)直腸超聲診斷可根據(jù)血供特點指導進行前列腺的穿刺活檢是主要的輔助診斷措施之一。前列腺癌的治療方法較多，包括根治性切除術、內(nèi)分泌治療及外放療等，但各有優(yōu)缺點，治療方法的選擇直接影響患者的預后，隨著相關技術及外科手術的進步，近年來多采用125I粒子植入治療PCA的方法較多，本方法操作簡便，并發(fā)癥較少，應用這一方法的患者逐漸增多，基本替代了傳統(tǒng)的切除根治術[2]。為了提高PCA患者診斷的準確率及治療的成功率，我院自2007年開始使用經(jīng)直腸超聲引導下行125I粒子植入治療前列腺癌。本文回顧69例前列腺癌患者，均行超聲引導下徑直腸前列腺活檢確診，植入125I粒子進行治療或根治切除術，探討經(jīng)直腸超聲輔助診斷及植入粒子治療前列腺癌的臨床價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2007年6月～2011年9月共前列腺癌患者共69例，均徑直腸超聲引導下前列腺活檢確診為前列腺癌。患者年齡52～79歲，平均 65.9歲。術前測 PSA平均值為（16.50±12.43）ng/mL。其中治療組49例，采用以125I粒子植入為治療方法，該組中低危組例28例，高危組例21例。對照組20例行根治切除術。余治療兩組基本相同。

1.2 適應證

經(jīng)直腸超聲穿刺活檢的指征：①直腸指檢陽性；②前列腺特異性抗原進行性增高；③超聲見前列腺結節(jié)；④前列腺特異性抗原>4 ng/mL[3]。放射性粒子治療的適應證：①單純行粒子植入治療的適應證：低危的局限性PCA，腫瘤分期T1～2；PSA小于10 ng/mL；Gleason評分小于7；腺體體積小于50 mL。②放射性粒子治療聯(lián)合外放射治療、內(nèi)分泌治療等其他方法：高危、出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的PCA患者，腫瘤分期T3，PSA大于10 ng/mL；Gleason評分大于7；腺體體積大于50 mL。③介于高低危組之間的中危組患者，可以根據(jù)具體情況[4]。

1.3 穿刺活檢

術前檢查凝血機制正常。要求患者排空大便，必要時灌腸。應用抗生素。患者取截石位，有專人操作，經(jīng)直腸超聲引導下觀察前列腺大小、形態(tài)、病灶部位、范圍內(nèi)部回聲進行記錄、血流分布、數(shù)量及血供特點，在不同部位進行穿刺取組織進行病理檢查，確診前列腺癌。

1.4 方法

1.4.1 儀器設備及植入材料 選用超聲儀為西門子公司提供，配有直腸探頭。計算機三維治療系統(tǒng)，前列腺穿刺固定器、模板、步進器、粒子植入針及粒子植入槍為美國Mick Radio Auclear公司提供。放射性125I粒子由上海欣科公司提供。

1.4.2 放射性125I粒子植入治療的方法 術前準備：排空腸道，必要時灌腸。術前應用抗生素預防感染。制訂治療計劃與劑量：超聲引導下獲取前列腺組織5 mm層厚的圖像，傳遞至治療計劃系統(tǒng)，獲取前列腺及其周圍組織輪廓和位置關系，初步了解所需粒子數(shù)，采用計算機輔助前列腺放射粒子植入系統(tǒng)，設定治療計劃。ABS建議[5]125I的處方劑量為100～145 Gy，植入粒子數(shù)量為50～75粒，對低危患者，≤140 Gy已經(jīng)足夠，但對高危患者，需要200 Gy甚至更多。放射粒子的植入：患者常規(guī)術前準備，采用全身麻醉，取截石位。常規(guī)會陰直腸消毒，留置導尿管。采用計算機輔助前列腺放射粒子植入系統(tǒng)，將超聲圖像調(diào)至與術前設定、計劃的圖像完全吻合，在經(jīng)直腸超聲的引導下，嚴格按照操作經(jīng)模板將粒子植入針穿刺入前列腺計劃部位，再用植入槍植125I放射粒子。術后行尿道膀胱鏡檢查，將誤入膀胱和尿道的粒子取出，留置導尿管。術后抗感染、對癥支持治療等，高危組患者口服內(nèi)氟他胺。粒子植入后劑量評估和質(zhì)量驗證：植入粒子后，盡快拍攝前列腺正、側位X線片，確認植入的粒子數(shù)目與位置，并作好相應記錄。必要時查CT，根據(jù)CT檢查結果，了解組織的劑量分布，根據(jù)評價結果必要時補充治療，提高生存率及生活質(zhì)量。

1.5 術后隨訪

自術后第1天開始隨訪，每2～3個月1次，并且觀察并發(fā)癥。每3個月復查PSA值。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，不同組別間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者手術順利，對照組手術時間1.5～3.5 h，平均2.1 h。住院時間5～9 d。治療組手術時間1.0～2.5 h，平均1.4 h；植入穿刺針9～20根，平均14根；植入粒子42～74粒，平均（57±12）粒。術中出血量少，無嚴重操作技術引起的并發(fā)癥。術后第1天即可下床活動，穿刺部位疼痛較輕。與對照組比較，治療組患者術后住院較短，為4～7 d出院。47例患者于4～7 d拔除尿管，均可正常排尿，有2例患者拔出尿管后不能自行排尿，經(jīng)相關對癥處理后癥狀減輕，術后3～4周拔管自行排尿。術后部分患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，隨訪6個月后，上述癥狀有不同程度改善；未出現(xiàn)嚴重血尿、尿道狹窄、尿失禁等并發(fā)癥。對照組隨訪20例術后3個月復查血清PSA結果，大部分患者不同程度的降低，PSA為0.12～2.49 ng/mL，平均（0.68±0.20）ng/mL，4 例患者 PSA 有不同程度的升高，其中1例于術后21個月死亡，1例在術后14個月發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，有1例在術后平均16個月出現(xiàn)PSA生化復發(fā)，累計PSA無進展患者生存率為85%。隨訪術后6個月結果：PSA進一步下降，平均降至0.43 ng/mL。隨訪治療組49例術后3個月復查血清PSA結果，其中45例不同程度的降低，PSA 0.10～2.42 ng/mL，平均（0.67±0.28）ng/mL，4 例患者 PSA有不同程度的升高，其中1例術后18個月發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，有2例在術后平均19.3個月出現(xiàn)復發(fā)，1例于術后36個月死亡。隨訪術后6個月結果：PSA進一步下降，平均降至0.41 ng/mL，3例無降低，繼續(xù)服用氟他胺治療。累計PSA無進展患者生存率為89.8%。與對照比較，治療組術后隨訪3個月和6個月的PSA值比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。低危組和高危組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后各組和術前血清PSA值比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 患者 PSA結果比較（±s，ng/mL）

表1 患者 PSA結果比較（±s，ng/mL）

注：與術前比較，aP＜0.05

時間 對照組例數(shù) PSA值治療組例數(shù) PSA值術前術后3個月術后6個月術后9個月術后1年術后1年半術后2年20 20 18 15 12 99 16.68±12.19 0.68±0.20a 0.43±0.31a 0.27±0.37a 0.16±0.08a 0.12±0.05a 0.10±0.06a 49 49 45 39 30 25 25 16.20±11.47 0.67±0.28a 0.41±0.23a 0.28±0.21a 0.11±0.09a 0.09±0.06a 0.07±0.04a

3 討論

前列腺癌是一種男性老年人疾病，作為一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，其生物特性比較復雜，同時也具有局部浸潤、遠處轉(zhuǎn)移等特點，而這些特點有賴于腫瘤新生血管的產(chǎn)生。由于前列腺屬于男性特有的內(nèi)分泌器官，解剖位置比較隱蔽，發(fā)病也比較隱秘，部分患者發(fā)現(xiàn)患病時已失去最佳治療時期，所以選擇合適的檢測及治療方法對提高患者的生存率和生活質(zhì)量有重要意義。常規(guī)的檢測方法主要是直腸指檢，特異性抗原的檢測等方法，其他的一些前列腺疾病，如前列腺炎、前列腺增生等，也可以引起特異性抗原的增生，此項不能作為診斷前列腺癌的金標準。隨著醫(yī)學技術發(fā)展，自20世紀80年代開始使用經(jīng)直腸超聲引導下可以進行前列腺癌的穿刺，此項技術得到廣泛的應用，經(jīng)直腸超聲下行前列腺的穿刺活檢是確診前列腺癌的主要方法之一。此方法可以檢測整個操作過程，可清楚地看到前列腺的組織結構、血流特點及微小病灶，具有操作簡單、時間短、可靠性強、檢出率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點[6]。

傳統(tǒng)觀點認為前列腺癌手術切除根治術是治療前列腺癌的主要方法，今年來研究顯示直腸超聲引導下放射性粒子植入治療前列腺癌是比較有效的方法。自1972年首次由Whitemore[7]創(chuàng)立了經(jīng)恥骨后開放手術125I放射粒子植入前列腺的內(nèi)放療法。到80年代年有研究顯示采用直腸超聲引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺植入125I粒子治療前列腺癌[8]。由于計算機治療系統(tǒng)的出現(xiàn)及醫(yī)學技術的應用，明顯改進了粒子植入技術，在歐美等發(fā)達國家該方法基本取代了傳統(tǒng)的前列腺切除根治術，近些年在我國也逐步開展該治療方法。同時由于超聲的直接引導，可以清楚看到前列腺癌發(fā)生的部位及操作過程，保證了植入粒子的劑量分布均勻，可以局部增加治療劑量，提高治愈率。本文結果顯示：治療組累計PSA無進展患者生存率不低于對照組。有研究顯示與創(chuàng)傷性根治性切除手術比較，超聲引導下單純粒子植入治療屬于低危組前列腺癌患者手術時間縮短，對組織損傷更小，康復快，對于中高危組患者，需要聯(lián)合內(nèi)分泌治療及外放射等治療方法。所以經(jīng)直腸超聲引導下植入粒子對前列腺癌治療有重要作用。

研究顯示粒子植入治療前列腺癌雖屬于微創(chuàng)手術，也引起一些并發(fā)癥，主要表現(xiàn)在直腸損傷，尿道出血及狹窄等[9]。本文結果顯示部分患者出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛及排便習慣的改變等并發(fā)癥，大部分患者術后沒有嚴重的尿道狹窄及尿失禁等并發(fā)癥。至于是否適當延長隨訪時間，有無更多或嚴重的遠期并發(fā)癥還有待進一步研究。

PSA和前列腺體積大小的變化時評價前列腺癌治療效果的主要指標，有研究顯示其變化且不會因為125I粒子的植入立即降低或減小，其變化屬于逐漸的動態(tài)過程，部分患者可能出現(xiàn)植入粒子PSA會升高，前列腺的體積增加[10]。與本文結果相一致。本文研究顯示治療組中絕大多數(shù)低危組的患者PSA逐漸下降，一般在隨訪4～6次后趨于穩(wěn)定水平，前列腺的體積也有不同程度的減小。有4例PSA值不降低而是升高，本例視為失敗。

經(jīng)直腸超聲引導下125I粒子植入已成為治療前列腺癌的有效方法之一。近年來被廣泛應用于臨床，對前列腺癌的診斷與治療起著重要作用。但它還是發(fā)生有相應的并發(fā)癥。如何通過更加準確的粒子植入和更加精確的劑量分布，以盡可能減少術后并發(fā)癥，提高生存率，還需要不斷地探索。相信隨著醫(yī)學技術的不斷改進和完善，經(jīng)直腸超聲引導下放射性粒子植入治療前列腺癌的臨床價值將會有更進一步的提高。

[1]鄭瑩，吳春曉，金凡，等.上海市區(qū)1973-2005年癌癥的發(fā)病趨勢[J].診斷學理論與實踐，2009，8（1）：25-32．

[2]詹嘉，常才，陳悅，等.超聲引導下125I放射性粒子近距離治療前列腺癌[J].中國超聲醫(yī)學雜，2011.27（5）：444-447.

[3]陸軍.依據(jù)彩色多譜勒血供特點指導經(jīng)直腸前列腺活檢[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2011.19（4）：731-733.

[4]Bladou F，Huret R，Gravis G，et al．Techniques，indications and results of permanent prostate brachytherapy for localized prostate cancer[J].Ann Urol，2007，41（2）：68-79．

[5]Rivard MJ，Butler WM，Devlin PM，et al.American Braehv-therapy Society recommends no change for prostate permanent implant dose prescriptions using iodine-125 or palladium-103 [J].Brachytherapy，2007，6（1）：34-37.

[6]唐杰，李俊來，張舜欣，等.經(jīng)直腸超聲引導前列腺穿刺并發(fā)直腸出血及其處理[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2005，21（3）：231-233．

[7]Whitmore WF，Hilafis B，Grabstald H．Retropubic implantation of iodine 125 in the treatment of prostatic cancer[J].J Urol，1972，108：918-920.

[8]Morris WJ，Keyes M，Palma D，etal.Population-based studyof biochemical and survival outcomes after permanent I brachytherapy for low and intermediate risk prostate cancer[J].J Urol，2009，73（4）：860-865.

[9]Aileen BC，Anthony VD，Bridget AN，et al．Patient and treatment factors associated with complications after prostate brachytherapy [J].J Clin Onco，2006，24：5298-5304．

[10]Rosso PJ，Clark PE，Papagikos MA，et al.Percent age of positive biop associated with feed om from biochemical recurrence after low dose rate prostate brachy therapy alone foe clinically l ocalized prostate cancer[J].Urology，2005，173：1562-1566.