某醫院抗菌藥物不合理應用現狀及對策

劉秀艷 陳玉文

沈陽藥科大學工商管理學院，遼寧沈陽 110016

2011年4月，全國衛生工作會議發《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的通知，其指導思想是貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，堅持“標本兼治、重在治本”原則，按照“突出重點、集中治理”和“健全機制、持續改進”的工作思路，本文結合某醫院抗菌藥物臨床應用情況處方抽樣調查分析，針對抗菌藥物臨床應用存在的問題提出了改進建議，以期為其他醫院臨床合理應用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

于2009年6～11月、2010年 5～11月、2011年1～7月對某醫院抗菌藥物臨床應用處方進行抽樣調查和分析，抽查處方時間段采用抽簽方法確定，采用Excel表對數據進行描述性分析。

2 結果

2.1 某醫院2009年抗菌藥物臨床應用情況調查分析

2009年6～11月，抽查某醫院全院12個業務科室平均處方數為128張，每張處方使用藥物品種數為4.19種，抗菌藥物應用比例為90.64%，注射劑比例為86.31%。某醫院某周（3個開方日）泌尿外科、骨外科、肛腸骨傷科、普外科（一）、婦產科、腦外科、胸外科、耳鼻喉科、燒傷綜合外科等12個科室，各個科室處方數、每張處方藥物品種數、抗菌藥物比例和注射劑比例差異較大，處方數量不等，其中，普外科（一）周均處方198張，每張處方藥物品種數為6.92種，在12個科室處方數最多；骨外科（二）91.67張，每張處方藥物品種數為3.02種，處方數在12個科室中較少，見圖1。

某醫院12個科室中，婦產科處方中抗菌藥物應用高達98%，燒傷綜合外科處方抗菌藥物應用比例達95%，腦外科處方中抗菌藥物應用比例只有67.45%。普外科（一）的注射劑使用比例高達97%，泌尿外科的注射劑使用比例高達91.58%，骨外科（一）、眼科和燒傷綜合外科處方中注射劑使用比例為78%左右。見圖2。

2.2 某醫院2010年抗菌藥物臨床應用情況調查分析

對某醫院2010年5～11月的處方進行抽樣調查，針對病房、門診西藥房和門診中藥房的處方，進行抗菌藥物應用情況分析，見表1～3。

從表1～3中可以看出，病房平均每張處方的藥物品種數為5.44種，遠遠高出西藥門診的1.54種和中藥門診的1.23種，且病房抗菌藥物的應用率也是門診的近2倍。

表1 2010年5～11月某醫院病房抗菌藥物應用情況

表2 2010年5～11月某醫院門診（西藥房）抗菌藥物應用情況

表3 2010年5～11月某醫院門診（中藥房）抗菌藥物應用情況

對某醫院2010年5～11月抽查的處方調查綜合分析可知，抽查的平均處方數約109張，平均每張處方的藥品品種數為2.74種，處方中抗菌藥物使用率約占50.51%，抗菌藥物合理應用的處方占64.60%。

2.3 某醫院2011年抗菌藥物臨床應用情況調查分析

對某醫院2011年1～7月的處方進行抽樣調查，針對病房、門診西藥房和門診中藥房的處方進行抗菌藥物應用情況分析，見表4～6。

從表4～6中可以看出，醫院病房每張處方的藥品品種數達4.93種，且抗菌藥物應用合理的處方達73.40%。

通過綜合分析可知，某醫院2011年1～7月間平均每月抽查處方數177張，平均每張處方的用藥品品種數為2.80種，處方抗菌藥物使用率占57.52%，抗菌藥物合理應用的處方占77.72%。

表4 2011年1～7月某醫院病房抗菌藥物應用情況

表5 2011年1～7月某醫院門診（西藥房）抗菌藥物應用情況

表6 2011年1～7月某醫院門診（中藥房）抗菌藥物應用情況

2.4 某醫院2009～2011年抗菌藥物臨床應用情況比較分析

在2009～2011年某醫院每張處方中藥物品種數由平均4.19種下降到2.8種，抗菌藥物在處方中的占比由90.64%下降到57.52%，抗菌藥物合理應用的處方比例由64.60%上升到 77.72%，見表7。

表7 2009～2011年某醫院抗菌藥物應用情況比較

表8～11分別是某醫院骨一科、腦外科、普外科和胸外科2009～2011年的抗菌藥物的應用情況，總體來看，抗菌藥物使用比例處于下降趨勢。從4個業務科室來看，骨一科抗菌藥物臨床使用率下降明顯，但是遠高于WHO調查住院患者的抗菌藥物應用比例小于30%，與我國衛生部要求甲級醫院抗菌藥物應用小于60%也不完全符合。

表8 2009～2011年某醫院骨一科抗菌藥物應用情況比較

表9 2009～2011年某醫院腦外科抗菌藥物應用情況比較

表10 2009～2011年某醫院普外科抗菌藥物應用情況比較

表11 2009～2011年某醫院胸外科抗菌藥物應用情況比較

3 討論

3.1 抗菌藥物合理應用概述

3.1.1 抗菌藥物合理應用含義 抗菌藥物合理應用（rational use of antimicrobials）是合理用藥的重要組成部分，抗菌藥物合理應用是根據英國抗菌藥耐藥性研究的多部門協調小組，向英國衛生部提交的《臨床抗菌藥物應用報告和建議》中提出的：綜合考慮診斷或既有診斷，藥物治療的臨床效果、效益、成本、安全，并可能導致耐藥性的情況下，適當地應用抗菌藥物以達到預防、治療人類感染性疾病的目的；合理應用抗菌藥物是指藥物種類、藥物適應證、給藥途徑、劑量、頻率和療程等都已經選擇并決定[1]。

3.1.2 抗菌藥物合理應用相關規定 世界衛生組織通過對14個國家47所醫院進行的監測報告統計顯示，住院患者中應用了抗菌藥物的比例占30%[2]。對于醫生來說，也常對鼻炎、支氣管炎等大多由病毒感染引起的疾病錯誤應用抗菌藥物進行治療[3-4]。2004年10月，由衛生部牽頭，聯合國家中醫藥管理局中國人民解放軍總后勤部共同制訂并頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，目的是為了有效提高細菌性感染的抗菌治療水平，以保障患者的用藥安全及降低細菌耐藥性。《抗菌藥物臨床應用指導原則》分為4個部分：①抗菌藥物臨床應用的管理；②抗菌藥物臨床應用的基本原則；③各類細菌性感染的治療原則及病原治療；④各類抗菌藥物的適應證和注意事項。2008年3月，衛生部辦公廳《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，主要內容是進一步加強外科圍術期的抗菌藥物預防應用和氟喹諾酮類等藥物的管理，逐步建立抗菌藥物臨床應用預警機制。2011年4月，衛生部辦公廳 《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》[5]，推進了抗菌藥物的合理使用進程。

3.2 調查結果分析

3.2.1 藥物用量不合理 藥物用量不合理表現為用量不足和用量過大。由文中結果“2.1”可以看出，2009年某院抗菌藥物的使用率達80%以上，部分科室注射劑使用比例達91.58%。藥物使用劑量不適宜時常會導致藥品不良反應的發生，尤其大劑量的用藥不良反應較為明顯，會給患者造成身心上不同程度的影響；而用量不足時則無法達到治療需要的血藥濃度，不利于疾病的痊愈，容易引發耐藥性。

3.2.2 藥物配伍不合理 藥物配伍不合理是指一些不恰當的聯合用藥，主要表現為聯合應用抗菌藥物無指征或有配伍禁忌。抗菌藥物按其作用性質分為4類：第Ⅰ類為繁殖期殺菌藥，例如青霉素類和頭孢菌素類；第Ⅱ類為靜止期殺菌藥，例如氨基糖苷類和多粘菌素類；第Ⅲ類為速效抑菌藥，例如四環素類、大環內酯類和林可霉素類；第Ⅳ類為緩效抑菌藥，例如磺胺類等。當今社會，隨著新藥品種的日益增多，聯合用藥現象比較普遍，藥物相互作用更是頻頻發生。不合理的藥物配伍不僅降低了藥品的治療價值，影響治療效果，還對患者產生危害，甚至危及生命。

3.2.3 藥物選擇不合理 藥物選擇不合理主要指選藥不當，不能嚴格掌握適應證，采用了不合理的給藥方案和未能對證給藥等，主要表現為在病毒感染時采用抗菌藥治療，無感染指證使用了抗菌藥物。如上呼吸道感染常見的病原體是病毒，占70%～80%[6-7]，少數為細菌，而近年來不管是醫院還是藥店應用抗生素治療上呼吸道感染已比較普遍，這種“預防用藥”成為一種“習慣”；選用對病原體感染無效或療效不強的藥物[8]；局部應用應全身應用的廣譜抗菌藥物等。不恰當地選擇藥物，不但不利于疾病的治療，反而容易引發藥品不良反應和細菌的耐藥性。

3.2.4 抗菌藥物應用比例較高 由本調查可見，某醫院連續3年抗菌藥物在臨床的應用中存在著使用率高、抗菌藥物臨床使用檔次較高、品種相對比較集中、抗菌藥物靜脈注射率較高、預防性使用抗菌藥物比例較高、臨床使用抗菌藥物不規范等現象。

3.3 分析與對策

3.3.1 針對抗菌藥物應用比例高，建立健全抗菌藥物使用規范標準 抗菌藥物應用比例高，一是由于沒有對抗菌藥實行一定的行政干預，沒有頒布相應的法律法規，也沒有強制實施的行為規范；二是由于國家對醫療機構的經費投入長期不足或者不及時撥付，以藥養醫的局面很難扭轉；三是由于抗菌藥物的生產企業和流通企業無序競爭，形成不良的市場促銷行為，而相關部門的監督不到位。要改變這種情況應做到以患者為中心、提供優質服務、減少負擔為宗旨，制訂合理的藥品收入比例和抗菌藥使用比例，并將其作為管理目標，采取配套的管理、監督措施，從根本上降低抗菌藥物的使用率。

3.3.2針對藥物用量不合理，出臺抗菌藥物臨床合理應用指南充分發揮政府相關部門的監督作用和藥事管理與治療學委員會的管理作用，制訂并出臺“抗菌藥物臨床合理應用指南”，督促醫院自身對臨床抗菌藥物合理應用進行調查，加強對抗菌藥物使用的監督管理力度，定期對抗菌藥物使用情況進行檢查和評估，規范抗菌藥物的使用。

3.3.3 針對藥物配伍不合理，強化醫務人員培訓 藥物配伍不合理是由于部分醫生對藥物知識掌握不夠全面，對不斷出現的各種抗菌藥物特點、適應證和注意事項等缺乏必要認知，并且缺乏藥物治療學與藥物動力學方面的相關知識，僅是憑經驗用藥所致。針對該種情況要對醫務人員進行抗菌藥物臨床合理應用培訓，督促醫院自身對臨床抗菌藥物合理應用進行調查、分析、培訓，提高業務水平。

3.3.4 針對藥物選擇不合理，強化監督管理 臨床工作中存在醫生對細菌耐藥性過度擔心或怕承擔責任，盲目應用廣譜、高效抗菌藥的情況。針對該種情況應建立健全“三級檢查診治制度”、規定臨床藥師參加會診制度、抗菌藥物分級管理制度、處方點評制度、藥品不良反應報告制度等。根據抗菌藥物特點、細菌耐藥、臨床療效、不良反應和社會生活經濟狀況、藥品價格等綜合因素，可以將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類進行管理，詳細規定每級藥物的適應證，明確可以使用相應級別藥物的醫生權限，并嚴格監督醫生的執行和使用情況，建立相應的獎懲制度。

[1]唐鏡波.醫療質量與合理用藥的現狀及對策[J].藥物流行病學雜志，2003，12（4）：169-175.

[2]孟兆坷，喬致芬，張筱.合理使用抗菌藥物的臨床分析[J].齊魯藥事，2005，24（9）：550-551.

[3]屈建.抗菌藥的合理應用[Z].醫院藥學新進展學習班資料，2006，6：98.

[4]楊金霞，張紅巖，張翠霞，等.228株醫院內感染病原菌的分布與耐藥分析[J].中國醫藥導刊，2011，13（4）：687-689

[5]中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[EB/OJ].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm.2011-04-19.

[6]翟乾勛.急性上呼吸道感染[J].社區醫學雜志，2006，4（01X）：5-6.

[7]李文郎，唐恒鋒，王文杰，等.神經外科ICU與普通神經外科醫院感染病原菌及耐藥性對比研究[J].中國醫藥導刊，2011，13（11）：1957-1958，1939.

[8]陸元珍，吳承香.我院抗菌藥物應用情況與分析[J].淮海醫藥，2010，1（28）：62-63.