社區管理對老年精神分裂癥患者認知功能影響的對照研究

張銀波， 代光智

社區精神衛生是指應用社會精神病學的理論、研究方法和臨床醫學、預防醫學等醫療技術，對社區人口中的精神疾病進行預防、治療、康復，并為社區范圍內的居民提供相應和必要的精神衛生服務。社區管理是社區精神衛生的一部分，是指社區（全科）醫師或精神專科醫師對轄區內的重性精神疾病患者建檔立卡、定期隨訪、藥物調整、社區康復的過程。目前，對精神分裂癥患者認知功能障礙的研究已基本統一了觀點，即認知功能障礙在首發精神分裂癥發病前或發病時就已經存在。認知功能障礙是精神分裂癥的獨立癥狀，至少85%的精神分裂癥患者存在持久而嚴重的認知障礙，特別是在注意、言語記憶和執行功能方面［1］。老年精神分裂癥患者的認知功能有一定的損害，而社區管理對老年精神分裂癥患者的認知功能影響有何影響，目前國內相關的研究較少，因此，本研究的目的就是了解社區管理對老年精神分裂癥患者認知功能的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

研究組樣本來源于成都市第四人民醫院老年病區出院的精神分裂癥患者；樣本收集時間為2009年4月～2010年4月。對照組樣本來源為成都市第四人民醫院老年病區長期住院的精神分裂癥患者。研究組來源為出院患者，患者出院時自愿簽署《重性精神疾病管理治療網絡同意書》，同意加入“重性精神疾病管理治療項目”，接受社區醫生隨訪管理。診斷標準為中國精神障礙分類與診斷標準第3版［2］。納入標準：成都市戶籍；年齡65～75歲。排除標準：分裂情感性精神病；酒精所致精神障礙；腦器質性疾病所致精神障礙；軀體疾病所致精神障礙；其他伴精神癥狀的疾病。由于“重性精神疾病管理治療項目”目前在成都市為試點項目，只有金牛區、青羊區和武侯區納入，因此選擇這3個行政區的患者作為研究組。社區管理的內容包括定期藥物調整、家屬及患者的健康教育等，由精神衛生專業機構安排工作人員到轄區的社區衛生服務中心完成。另外，各區殘聯建立了專門提供精神殘疾患者康復的康復中心（陽光家園），由精神衛生專業機構指派醫護人員協助殘聯工作人員完成，并定期對患者康復情況進行評定。最后獲得研究組樣本78例，對照組樣本86例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況量表 由精神專科醫師填寫，包括患者的年齡、性別、教育程度、首次發病時間、病程和抗精神病藥劑量等。

1.2.2 簡易精神狀態量表（The Mini－Mental State Examina－tion，MMSE）［3］由精神病專科醫師評定填寫。MMSE共19項，包括時間定向、地區定向、語言即刻記憶、物品命名、語言復述、閱讀理解、語言理解、語言表達能力、描圖，合計30個小項，每項回答或操作正確得1分，總分范圍為0～30分。劃分老年人認知功能障礙的分值為：文盲組≤17，小學組≤20，中學及以上組≤24分。

1.2.3 陽性陰性量表（The Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）［4］由精神病專科醫師評定填寫。PANSS總共有33個項目，其中包括3個補充項目，分7級評分，得分越高，病情越嚴重。

1.3 評定方法

對研究組和對照組進行基線、6個月和12個月共3次的評定。

1.4 統計方法

采用Epidata 3.0軟件進行數據錄入與邏輯校對，SPSS 13.0軟件對數據進行分析。描述性數據用（均數±標準差）表示；對正態分布的數據采用獨立樣本t檢驗和方差分析；對于非正態分布數據，采用非參數檢驗。

2 結果

2.1 樣本的人口學資料

表1 樣本的人口學資料 ±s

注：＊為氯丙嗪當量（mg）

指標 研究組（n＝78）對照組（n＝86）t或χ2P性別1.19 0.275男44 48女34 38婚姻狀況2.92 0.234已婚 51 55未婚（含離異或喪偶） 27 31受教育程度（年） 5.2±3.1 5.0±3.3 3.80 0.284年齡（歲） 69.7±6.2 68.6±6.5 1.39 0.167首次發病年齡（歲） 27.2±9.6 29.7±10.4 1.19 0.235病程（年） 43.2±11.2 44.6±10.8 0.89 0.370住院次數 4.1±2.0 3.8±1.5 2.70 0.075抗精神病藥劑量＊408.2±168.7 410.5±164.4 1.38 0.673

兩組的男性患者均高于女性；多數已婚；而小學文化占多數。年齡、首次發病年齡、病程、住院次數和抗精神病藥劑量差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。研究組中，認知功能障礙的患者有46人（占59%），對照組中，認知功能障礙的患者有48人（占56%），研究組的比例略高于對照組。

2.2 研究組和對照組MMSE和PANSS比較

結果顯示，研究組和對照組的MMSE和PANSS基線數據和6個月后評分結果差異無統計學意義；12個月后，研究組MMSE評分高于對照組（P＞0.05），而PANSS評分差異無統計學意義。通過自身前后比較（基線與12個月后比較），研究組和對照組的PANSS評分均有所降低：研究組（t＝3.102，P＝0.005），對照組（t＝4.211，P＝0.001 4）。見表2。

表2 研究組和對照組MMSE和PANSS比較結果 ±s

表2 研究組和對照組MMSE和PANSS比較結果 ±s

評定時間 研究組（n＝78）對照組（n＝86）t P基線MMSE 19.1±4.1 20.3±4.4 1.57 0.115 PANSS 51.3±7.8 53.2±7.4 1.02 0.307 6個月后MMSE 20.8±3.7 19.2±4.1 1.40 0.161 PANSS 47.4±6.5 46.4±7.8 0.59 0.555 12個月后MMSE 23.5±5.2 19.5±4.5 2.35 0.013 PANSS 48.2±8.1 47.8±6.9 0.29 0.784

3 討論

目前精神分裂癥患者的社區治療和監管已經是精神分裂癥患者康復的主要途徑，因此，成都市初步建立了重性精神疾病防治網絡，從而加強對精神病患者的社區管理。精神分裂癥患者康復后，認知功能的損害程度對其生活質量的提高及社會功能的恢復起主要的作用，患者生活質量的好壞和能否回歸社會都要依賴于良好的認知功能，因此認知功能的損害與否對精神病患者異常重要。

最近的一些研究結果顯示，記憶障礙和注意障礙是精神分裂癥兩個相對獨立的癥狀。記憶障礙在精神分裂癥疾病發展中具有穩定性，是精神分裂癥的主要殘缺癥狀之一，它反映了海馬功能的缺陷［5］。其中工作記憶障礙是精神分裂癥神經認知缺陷中的核心障礙，是分裂癥認知受損的標志［6，7］。Daniel等［8］認為，隨著病程的延長，精神分裂癥患者存在注意障礙。另外，一些研究認為，執行功能障礙在患者發病前甚至兒童期這種障礙即已存在［9，10］。同時有研究顯示，精神癥狀本身，尤其是陰性癥狀可以影響患者的認知功能，而傳統的抗精神病藥物則能夠損害患者的認知功能［11，12］。

本研究組和對照組患者的MMSE評分在6個月后差異無統計學意義，而12個月后差異具有統計學意義：研究組的認知功能恢復要好于對照組。雖然兩組的精神癥狀（PANSS）始終沒有統計學差異，但從自身前后對比來看，對照組PANSS變化更大，說明對照組自身精神癥狀改善較研究組明顯。而精神癥狀本身可以影響患者的認知功能，因此，就目前結論，難以認定社區管理對老年精神分裂癥患者的認知功能康復要優于住院患者。

總之，認知功能障礙是精神分裂癥核心癥狀之一，廣泛的認知功能損害涉及感知、注意、記憶、執行功能、語言和非語言表達各個方面。而社區管理治療作為目前精神疾病防治的主要方式有著重要意義，它不僅能降低重性精神疾病患者的肇事肇禍率，還能改善老年精神分裂癥患者的精神癥狀，因此應該作為一項長期穩定的措施堅持。由于本次研究中研究組患者的癥狀有所改善，而癥狀改善會影響認知功能，因此本次研究難以認定社區管理能夠改善老年精神分裂癥患者的認知功能。

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