外科基本技能教學之條理性與打結技術要領

莫安勝

(廣西中醫藥大學第一附屬臨床學院，南寧市 530023)

外科基本技能教學之條理性與打結技術要領

莫安勝

(廣西中醫藥大學第一附屬臨床學院，南寧市 530023)

教學;外科;基本技能;打結

外科基本技能是外科學中的重要內容，也是臨床教學中的一個重要組成部分。手術是外科診療疾病的主要手段，但手術既是一種治療，同時也是一種創傷，手術臺上任何一丁點兒的疏忽都有可能犧牲一個病員的生命。所以，高等醫學院校在臨床醫學生的教學過程中就必須充分重視外科基本技能的教學，嚴格要求學生動作規范準確，理解每一個操作的要點，避免動作的隨意性，盡量達到臨床住院醫生的要求，鼓勵學生靈活地將各種基本操作融合于模擬手術中。但作者發現，因為教師的層次、經驗不同，故外科基本技能的教學中存在著一些普遍問題，尤其是打結的問題比較突出。現結合我們的臨床和教學經驗，對這些問題作一闡述并提出改進。

1 產生問題的原因

外科基本技能教學中出現的一些普遍問題，其產生的原因較多，既有客觀因素，也有主觀因素。一是因為學校重視不夠，沒有指定合格的教師帶教;二是教師不夠認真，帶教馬虎了事，認為學生以后會慢慢明白;三是學習時間過短，沒有足夠的時間詳細講解;四是考試不夠嚴格，學生課后不刻苦練習和復習。此外，還有教材、教學自身問題等等。

2 外科技能教學中忽略基本技能的整體性和條理性

在教學中，常常可以見到把洗手、穿無菌衣、戴手套、縫合、打結、換藥分開教學，往往忽略了他們內在的聯系、整體性和條理性，給學生一種比較零亂及缺乏系統的感覺，不易于理解和記憶。其實只要仔細地想想，就會發現他們存在一個順序，時間把他們串在一起。前面的教學分別講述和示范各個內容，但是留出大約40 min的時間把各個內容串在一起。假設我們就要給一名患者進行手術，我們首先是換鞋進入手術室，接著更換洗手衣、戴口罩和帽子、洗手、消毒患者皮膚、洗手、穿無菌手術衣、鋪巾、縫合、打結至完成手術，手術后給患者換藥。我們的教學實踐證明，這樣的全程式教學給學生的印象更加深刻，更加容易理解，條理性好，系統性強積極性更高。

3 外科打結

打結是外科手術的基本操作之一。在所有的手術基本操作中，打結最不容易理解和掌握，因此也存在比較多的問題。目前有關外科基本操作的教學只有操作方法的介紹，而沒有明白地告訴學生這樣做的理由，除了讓學生自己練習之外，沒有讓學生在短期內理解并掌握打結技巧。外科基本技能培訓的時間在各醫學院校的差別也比較大，用于外科打結教學訓練的時間不多，因此外科打結教學是外科基本操作教學中的重點與難點。

3.1 單手打結時的拿線狀態與打結動作次序的關系 教師在講授打結時，往往沒有說明清楚打結手所拿線的狀態決定著打結的動作次序，直接導致學生在打結時不管打結手所拿的線端，均按老師所講授的先撥線、后壓線完成打結。但這樣的打結在臨床中會導致打結拉線不順暢，甚至線斷。以下我們以右手單手打結來說明這個問題。我們的縫線或者結扎線有兩端，相對于切口或者結扎血管而言，線分為遠端和近端。當打結的右手拿打結線的遠端時(打結的動作如圖1、圖2)，當打結的右手拿打結線的近端時，打結的動作次序相反(即先用中指法完成第一個結，用食指法打第二個結)。何建明等［1］這樣描述單手打結的內容:單手打方結時前后兩個單結是由兩個不同的基本動作完成的，即“中指結法”和“食指結法”。初學者常會因不知選擇動作的次序而感到困惑。打結動作的次序取決于打結者用哪只手持線的狀態:以右手持線打結(左手拉線)為例，當雙手所持線呈交叉狀態時，若右手持線位于左手拉線之上，則此時右手應采用“食指結法”;若右手持線位于左手拉線之下，則用“中指結法”。上述兩種情況下將線均勻用力打緊時，雙手不交叉。反之，當雙手持線處于不交叉狀態時，右手采用“中指結法”，均勻用力將線收緊時，兩手必須交叉。何建明等雖然注意到了外科打結教學中的關鍵，但我們的描述及理解與他們不同。至于學生對哪一種描述更加易于理解，尚沒有比較。打結動作次序可以歸納為兩句話:“遠讓他更遠(食指結法)，近讓他更近(中指結法)”。

圖1 右手單手打結:右手持切口縫線的遠端，用食指法打第一個結

圖2 右手單手打結:用食指法完成第一個線結后，用中指法打第二個線結

3.2 單手打結時，打結動作決定拉線方向 用食指結法時，打結手把線拉近側;用中指結法時，打結手把線拉遠側。打結時，打結動作決定拉線方向也可以歸納為兩句話:“遠去又回來，近身又遠去”。

3.3 打結時不會壓線 打深部結是兩線端等高，雙手拿線的位置離打結部位較遠，壓線的動作和技巧相當重要。首先壓線的手是拉線向近端的手(第一個結是一只手壓線，第二個結是另一只手壓線)，其次是用手的小魚際肌側壓線并換成拇指和中指拿線(圖3)。最后要記住的是，壓線點、線結及拿線部位在一條直線上。

3.4 持針器打結時壓線方向錯誤 學生在用持針器打結時，繞線方向容易混淆，老師必須作為重點教授。將持針器打結的動作分解和說明順序:手拿切口近端線，打第一個結時，持針器置于線的前面，用線順時針繞線(圖4);打第二個結時，持針器置于線的后面，用線反時針繞線(圖5)。

圖3 打結壓線:用手的小魚際肌側壓線并換成拇指和中指拿線

圖4 持針器打結:手拿切口近端線，打第一個結時，持針器置于線的前面，用線順時針繞線

圖5 持針器打結:打第二個結時，持針器置于線的后面，用線反時針繞線

3.5 模擬教學 在教學初期，我們應該盡可能地要求模擬的相近程度;盡可能地在模擬切口縫合以后打結。模擬血管結扎時，兩人一組，用止血鉗夾住縫合的線頭，當成血管，一人結扎，另一人松鉗子。

3.6 外科打結的進展 由于材料和工藝的發展，外科所有的縫線種類增多，質量也有了較大的提高。與此同時，對打結的理解也進一步加深。此外，隨著對打結的理解進一步加深及腔鏡技術的發展，打結的技術、技巧也有了新的進展。腔鏡下的打結與常規打結有許多不同，是一個新的問題［2，3］。彭承宏［4］提出了滑結的好處，在一些情況下提倡使用滑結。為了讓學生了解新進展，我們需要引導學生學會查文獻，從而理解透外科打結的構成原理，以觸類旁通。在課后可以有效地進行自我練習，從而能更加適應臨床實踐工作的需要。

外科基本技能是外科學中的重要部分，是一個實踐性很強的內容。教師有責任和義務用深入淺出的語言和簡潔清晰的圖示描述外科基本技能的關鍵點，并及時發現教學中容易忽略的關鍵點并加以改進，縮短學生對外科基本技能的理解和掌握。

［1］ 何建明，熊智泉.教好外科打結一課［J］.衛生職業教育，2001，19(9):70－70.

［2］ 劉海忠，龔建平.現代腔鏡下打結技術［J］.腹腔鏡外科雜志，2005，10(4):250 －251.

［3］ 馬 榕，呂 斌.手術結及打結方法的規范與進展［J］.中國實用外科雜志，2006，26(1):31 －32.

［4］ 彭承宏.學會打好滑結［J］.中國實用外科雜志，2010，30(1):17.

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