中醫教育循證決策研究方法與應用舉隅*

于 河，王思成，白俊杰，吳宇峰，谷曉紅

中醫教育循證決策研究方法與應用舉隅*

于 河，王思成，白俊杰，吳宇峰，谷曉紅

中醫教育；循證決策；方法學研究；臨床流行病學；定性研究

人才是中醫藥創新發展中最具能動性的要素。隨著科技的進步和社會各界對中醫藥多元化的需求，對中醫人才的要求也在發生深刻變化，對中醫教育提出了更高的要求。但當前中醫教育研究的方法多集中于文獻研究、問卷調查、專家經驗、案例分析等，并由此提出相應解決方案或改革措施。而一項中醫教育研究的結果是否真實可靠關鍵在于其研究方法的科學性與可靠性。應用以上方法是否可以客觀、真實地反映實際情況并為中醫教育的改革和發展提供可靠的證據已受到諸多質疑，筆者就循證決策的應用做一探討。

1 中醫教育循證決策的概念和內涵

傳統的以經驗為主的決策模式正在面臨以科學證據為基礎的循證決策模式的挑戰。循證決策包含3個環節：產生證據、總結和傳播證據、利用證據進行決策[1]。筆者提出：中醫教育循證決策是指盡可能依據更好的證據來制定中醫教育相關政策和規定。循證是一種系統方法、一種理念。循證理念源于循證醫學（EBM）概念的形成。EBM是1992年由加拿大著名臨床流行病學專家David Sackett提出，“EBM是指慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據來確定對患者的治療措施。”[2]各行各業都可以通過循證的方法進行決策。

中醫教育循證決策和臨床循證決策具有相似的過程。制定當前最佳證據支持的臨床決策需要滿足以下4個條件：提出一個可被回答的研究問題，獲取最佳證據，評價證據，應用證據。臨床決策的過程實質上是以信息資源為基礎的決策主體知識結構不斷更新、完善和對疾病的認知逐漸深化的過程[3-4]。中醫教育循證決策的開展過程與思路和以上臨床循證決策是一致的。開展中醫教育循證決策，首先需要探索適合中醫教育研究的科學方法。專家經驗、觀點、現狀調查是當前比較常用的中醫教育研究方法，但論證強度低，在大范圍推廣由以上方法獲得的決策之前，需要明確該決策的適用性和確切效果。當前缺乏對于中醫教育研究方法學的規范，針對于此，筆者提出可借鑒臨床流行病學中成熟的科學設計方法，應用于中醫教育研究領域，以規范中醫教育研究領域內的研究方法，可以使我們提出的有關中醫教育的科學問題，通過科學的、嚴謹的方法，獲得可靠的結論，最終實現中醫教育循證決策。

2 中醫教育循證決策證據分級

循證醫學強調證據，臨床流行病學提供科研方法。循證醫學根據不同科研設計把臨床流行病學科研方法分為不同的證據等級。所謂證據強度，又稱論證強度，是指研究結果的真實性和可推廣應用性。流行病學設計中以干預措施的效果為例，依據證據強度構成為：Ⅰ級為隨機對照試驗（RCT），Ⅱ級為隊列研究，Ⅲ級為病例對照研究，Ⅳ級為系列病例研究，Ⅴ級為病例報告、傳統綜述、專家觀點或經驗[5]。

中醫教育研究同樣可以應用循證醫學基于證據等級體系的方法進行設計。流行病學方法不改變方法學原理，保留其科學性和固有的優缺點，但是研究人群和目標可以從某種藥物或療法對某種病證的療效評價，轉化為某種中醫教育改革措施或教學法對目標學生群體的教學效果評價，使現有的成熟的臨床流行病學科研設計適用于中醫教育研究領域。

3 中醫教育循證決策研究方法

可以使用多學科的研究方法開展中醫教育研究，充分利用現有資源作為研究基礎。例如現有的文獻研究、專家觀點、個人教學經驗等資源，如果直接作為證據使用，在證據體中屬于低證據等級。可把這些低證據等級資料通過定性研究方法進行匯總、歸納，形成科研假說，再結合使用以上流行病學定量的科研設計通過教學效果評價獲得客觀的結論。

定性研究方法于20世紀初被廣泛應用于人類學、社會學、心理學、民俗學等學科[6]，20世紀90年代已經被逐漸應用于醫學研究領域。沿用定量的方法對于探索人類的思維與思想具有局限性，因為這些信息是很難量化的。僅應用定量方法很難對中醫教育研究領域產生的問題進行描述和評價。目前中國對于中醫藥定性研究大多局限于方法學探討，使用定性研究方法開展中醫教育的研究通過檢索CNKI數據庫尚未獲得。

中醫教育定性與定量研究方法相結合的常用模式有3種：1）序貫結合：先用定量方法找出關鍵的問題，再用定性方法進行調查；或者是在構建定量方法之前，采用定性方法進行探索性研究以提供參考變量。2）平行結合：兩組方法同時應用，并互為補充。3）兩種方法在微觀的方法層次上進行結合：例如在一個相關的應答者樣本中進行焦點組訪談，為一項調查問卷的設計或驗證擬訂一份草稿[7]。

4 應用舉隅

筆者將來自文獻和通過定性訪談的方法匯總構成北京中醫藥大學優秀學生的可能要素，在此基礎上應用流行病中“病例對照研究”設計，探索應用于中醫教育領域，回顧性獲得北京中醫藥大學優秀學生的形成與哪些要素有相關性，及其相關強度，具體步驟如下。

1）應用社會學定性研究方法進行教師、學生訪談，結合文獻資料，獲得與優秀人才的形成可能的相關要素。

研究目的：應用社會學定性研究方法描述、歸納與北京中醫藥大學優秀人才形成具有相關性的要素。

研究內容：挖掘中醫教師與學生對于北京中醫藥大學優秀學生形成過程的認識、經歷和觀點。

資料收集方法：個體深入訪談。

訪談對象：來自北京中醫藥大學的教師和學生。

抽樣原則：目的性抽樣，依照定性研究的原則，當信息獲得飽和，沒有新的類別（category）產生時，停止抽樣，按照既往經驗，擬20例訪談樣本。

制定訪談提綱：

①您認為什么學生是北京中醫藥大學優秀學生？他們應該具備哪些素質？

②北京中醫藥大學優秀學生的形成和哪些要素有關？為什么？

③在對中醫學生的培養過程中應注重哪些方面或環節的培養和引導？為什么？

④您在接受中醫教育的過程中有哪些體會和經驗？您希望從院校教育中獲得哪些幫助？對日后成為或培養出優秀學生有什么意義？

⑤您認為當前中醫教育有哪些需要改進的地方？為什么？

⑥您對優秀學生的形成和中醫教育還有哪些體會和經驗？

資料分析方法：主題分析。

預期研究結果：獲得與北京中醫藥大學優秀人才形成具有相關性的要素1、要素2、要素3等諸多要素。

2）序貫開展病例對照研究，明確以上要素與北京中醫藥大學優秀學生的相關性。

研究目的：通過病例對照研究開展從文獻和定性訪談中獲得的各相關要素與成為優秀學生的相關性研究，獲得OR值，并推斷各要素與優秀學生形成的相關性。

研究對象來源：北京中醫藥大學學生。

優秀學生來源：根據訪談所獲結論定義“北京中醫藥大學優秀學生”。擬北京中醫藥大學優秀畢業生、綜合量化（包括德育、智育、體育評價在內）排名前20%的學生。

對照組學生來源：以年級、專業、學歷為配對因素，對以上學生進行對照。

試驗設計：

①樣本量：根據非匹配設計且病例與對照組相等的病例對照研究的樣本量公式來估計：

預設 OR 值為 3.0，P0為 60%，設 α=0.05，β=0.10，估計樣本量N=89.4例≈90例，每組取90例。

②暴露因素：定性研究和文獻研究所獲得的研究結果，即要素1、要素2、要素3等。

③中醫教育病例對照研究設計原理模式見圖1。

④成組病例-對照研究結果分析見表1。

表1 成組病例-對照研究

3）通過以上新方法學模式探索各要素與優秀學生形成是否具有相關性，并獲得OR值，以推斷如上因素與優秀學生形成的相關強度。

此研究的結論將揭示產生優秀學生的必要條件，可以為教育改革提供方向和證據，為培養優秀學生提供指導性意見。對于今后的中醫教育，體現在課程教育、素質教育等過程中，孵育名醫，打造搖籃工程具有重要意義。

病例-對照研究相對于論證強度更高的隊列研究和隨機對照試驗（RCT）來說，耗時短、相對節省人力物力，短時間內可以獲得結論。缺點是不能證明因果關系，其證據強度低于隊列研究和RCT設計。所以未來的研究方向可在本次回顧性研究的基礎上，前瞻性設計觀察性研究，以如上要素為暴露，分析暴露組與非暴露組的產生優秀學生的比率，以獲得如上因素與優秀學生的因果關系，并獲得RR值，以獲得不同要素對于優秀學生產生的因-果效應強度。雖然RCT是效果評價的金標準，但是不具有前期工作基礎，缺乏理論根據和科學假說的建立，直接進行大樣本、多中心的RCT研究是不合適宜的。病例-對照研究是因果關聯推斷的基本研究方法，也是RCT和隊列研究的前期工作，用以產生合理的科學假說。

5 小結

綜上所述，創新性應用臨床流行病學中成熟的科研設計方法結合社會學定性研究方法，形成可以用于中醫教育研究的科研方法學，以規范中醫教育領域內的研究方法，為產生高質量中醫教育研究成果提供方法學模式，以推動中醫教育改革向前穩固發展。使中醫教育決策和中醫教育研究從專家經驗、個人體會等證據等級上升到具有一定適用性、可靠性的高證據等級。使中醫教育及其改革措施從經驗決策向循證決策轉變，使我們的中醫教育及其改革措施能夠獲得理想的效果，培養出高素質的符合時代要求的中醫人才[8-9]。

[1] 胡善聯.循證衛生決策研究方法介紹[J].中國循證醫學雜志，2007，7（2）：142－146．

[2] Sackett DL,Straus SE,Richardson WS,et al.Evidencebased medicine:how to practice and teach EBM[M].2nd edition.London:Churchill Livingston,2000.

[3] 周建宣.循證醫學在醫院管理決策中的合理內核[J].中醫藥管理雜志，2007，15（9）：649－651．

[4] 王 偉，張鐵山，王 磊.基于循證醫學臨床決策模式研究[J].醫學與社會,2005，18（8）：35－37．

[5] 劉建平.傳統醫學證據體的構成及證據分級的建議[J].中國中西醫結合雜志，2007，27（12）：1061－1065．

[6] Pope C,Mays N.Reaching the parts other methods cannot reach:an introduction to qualitative methods in health and health services research[J].BMJ,1995,31(1):42-45.

[7]付 瑛，周 誼.教育研究方法中定性研究與定量研究的比較[J].醫學教育探索，2004，3（2）：9－11，21．

[8] 馬 融，李新民，張喜蓮，等.構建中醫兒科學立體化教學模式，提高學生綜合素質[J].天津中醫藥大學學報，2009，28（4）：207-208.

[9]王慧生.教學質量監控體系構建中幾個關鍵問題探討[J].天津中醫藥大學學報，2008，27（2）：89-91.

G640

A

1673－9043（2012）03－0166-03

北京中醫藥大學2012年度校級教育科學研究項目（XJY12047）；北京中醫藥大學傳承型和創新型科研創新團隊資助項目（01006030）。

100029 北京中醫藥大學（于 河，白俊杰，吳宇峰，谷曉紅）100026 國家中醫藥管理局科技司（王思成）*

于 河（1979-），女，博士，講師，主要從事應用溫病學的辨證思路指導臨床相關熱證的研究及應用循證醫學和定性開展中醫藥的研究。*

王思成，谷曉紅。

2012-05-25）