全身應用聯合鼓室注射糖皮質激素治療重度和極重度突發性聾

張志堅 華清泉 王新春 廖華

自Wilson等[1]提出了糖皮質激素治療突聾的有效性以來，糖皮質激素成為治療突聾的主要初始(一線)方法。然而糖皮質激素治療突聾的最佳用藥方式如劑量、用藥途徑等仍存在不同見解[2，3]，前期研究[4]表明，對重度和極重度突聾患者，糖皮質激素作為初始治療，不同給藥途徑(鼓室內給藥、靜滴和口服)對療效無影響。本文回顧性分析一組全身應用聯合鼓室內注射糖皮質激素與單獨全身應用糖皮質激素治療的重度和極重度突發性聾患者的療效，旨在尋找糖皮質激素作為重度和極重度突發性聾的初始治療的最佳給藥方式。

1 資料與方法

1.1研究對象 2008年7月至2010年4月在武漢大學人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療且資料完整的符合診斷標準[5]的重度和極重度突發性聾患者47例，全部病例均為首次發病，通過耳鏡檢查、純音測聽、聲導抗測試和影像學檢查(顳骨CT或顱腦及內聽道MRI)排除了中耳病變、內耳畸形和蝸后占位性病變。

47例中，男27例，女20例；年齡16～78歲，平均41.7±16.6歲；均為單耳患病，右耳21例(44.7%)，左耳26例(55.3%)；根據WHO(1997)標準，以0.5、1、2、4 kHz四個頻率的平均聽閾≥61 dB HL定義為重度和極重度聾，本組病例中，重度聾20例(42.6%)，極重度聾27例(57.4%)；治療前聽閾為61～118 dB HL，平均為88.3±17.9 dB HL；；伴耳鳴44例(93.6%)；伴眩暈11例(23.4%)；伴全身疾病(糖尿病或高血壓等)5例(10.6%)。

1.2分組及治療方法 47例均以糖皮質激素作一線治療，按給藥方式分為4組：①口服糖皮質激素組(口服組)，19例，晨起頓服強的松片1 mg·kg-1·d-1，5天，然后每2天遞減10 mg。②口服加鼓室內注射糖皮質激素組(口服加鼓室給藥組)，9例，口服糖皮質激素方法同口服組，口服的同時加鼓室內給藥，在耳內窺鏡下于患耳鼓膜前下象限穿刺注入地塞米松0.3 ml(5 mg溶于0.3 ml的0.9%生理鹽水中)，隔2天給藥1次，平均4次；③靜脈滴注糖皮質激素組(靜滴組)，12例，靜脈滴注地塞米松10 mg，每日一次，5天后減為半量5 mg，5天后再減為半量2.5 mg，5天后停藥；④靜滴加鼓室內注射糖皮質激素組(靜滴加鼓室給藥組)，7例，靜脈及鼓室給藥方式同前。除口服加鼓室給藥組的療程較口服組長(P<0.01)以外，口服組與口服加鼓室給藥組之間及靜滴組與靜滴加鼓室給藥組之間年齡、性別、患耳側別、治療前聽力、療程、是否伴有耳鳴、眩暈、糖尿病或高血壓等全身性疾病等各因素的差異無統計學意義(P均>0.05)，說明各組患者的情況相近，均衡性較好(表1)。各組另給予改善耳蝸微循環、降低纖維蛋白原、營養神經等輔助用藥完全相同。療程結束后，復查純音聽閾。

表1 口服組與口服加鼓室給藥組、靜滴組與靜滴加鼓室給藥組間均衡性比較

注：*與口服組比較，P<0.01

1.3療效評價[5]痊愈：受損頻率聽閾恢復至正常，或達健耳水平，或達次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽力提高30 dB以上；有效：受損頻率平均聽力提高15～30 dB；無效：受損頻率平均聽力改善不足15 dB。

1.4統計學方法 數據應用SPSS16.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，其組間比較采用t檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗，Fisher精確概率法。

2 結果

2.1口服組和口服加鼓室給藥組的療效比較 口服組和口服加鼓室給藥組總有效率分別為52.63%(10/19)和66.67%(6/9)(χ2=0.491，精確概率法P=0.687)，顯效率分別為36.84%(7/19)和22.22%(2/9)(χ2=2.693,P=0.260)，兩組間的療效差異無統計學意義，說明口服強的松片或口服強的松片加鼓室內注射地塞米松對重度或極重度突聾的療效無影響。

2.2靜滴組和靜滴加鼓室給藥組的療效比較 靜滴組和靜滴加鼓室給藥組的顯效率分別為66.67%(8/12)和71.43%(5/7)(χ2=1.479,P=0.477)，總有效率分別為83.33%(10/12)和71.43%(5/7)(χ2=0.377，精確概率法P=0.603)，兩組之間顯效率和總有效率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

重度和極重度突聾患者因聽力損失嚴重，預后差，是突發性聾治療的難題。另外，重度以上的突發性聾患者聽力的自然恢復率極低[1]，為了排除自愈對最終療效的影響，以便準確客觀地評價療效，故本文只選擇重度和極重度突聾患者作為研究對象。

目前臨床上糖皮質激素治療突聾的用藥途徑主要有三種，即口服、靜脈滴注和鼓室內注藥，口服強的松片和地塞米松靜脈滴注均是常用的全身應用糖皮質激素的方法。鼓室內注射糖皮質激素作為局部給藥方式，可避免和降低全身應用激素的副作用及不良反應，為不能耐受全身應用激素的突聾患者提供了重要的治療手段[6]。

糖皮質激素對內耳的作用機制尚不完全明確，可能的機制有局部效應(直接影響內耳)和全身效應(全身性免疫抑制間接影響內耳)。 糖皮質激素可能通過存在于內耳的糖皮質激素受體而影響內耳離子微循環，參與抗氧化作用，抑制細胞凋亡及局部炎性反應，增加耳蝸血流量。與激素的局部作用相比，全身作用的優勢在于可降低全身血液循環中的白細胞數，抑制炎性介質形成和釋放[7]。

動物實驗表明，鼓室內注入激素后，外淋巴液中的激素濃度顯著高于全身給藥(口服或靜滴)[8，9]。因此，理論上全身聯合局部應用糖皮質激素可得到較全身單獨用藥更好的效果。但本文結果顯示，對重度及極重度突聾患者，全身聯合局部應用糖皮質激素并未能顯現較全身單獨用藥更好的療效，口服組和口服加鼓室給藥組總有效率分別為52.63%和66.67%，靜滴組和靜滴加鼓室給藥組的總有效率分別為83.33%和71.43%，經統計學分析，以上各組的總有效率差異無統計學意義(P>0.05)。此結果與Ahn等[10]和趙暉等[11]的研究結果相似。分析其可能原因是：①全身聯合局部作用仍難以抵抗可能影響內耳的全身性免疫反應以及聽覺通路中樞部分的炎性反應；②部分病例因圓窗膜通透性不良致圓窗膜不能完全吸收注入的激素造成外淋巴液內的實際濃度低下[12]； ③局部注入的地塞米松濃度不夠高(本研究約為17 mg/ml,每次注入總量約為5 mg)；④藥物在內耳停留的時間短。

文中結果與Battaglia等[13]和Arslan等[14]所報道的結果不同，可能與所用糖皮質激素的種類、劑量、頻率、方式及治療前聽力損失程度不同有關。

由于本研究例數有限，其結論有待大樣本、嚴格的前瞻性隨機對照研究證實。

4 參考文獻

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11 趙暉，張天宇，傅窈窈，等.鼓室內注射地塞米松治療極重度以上突發性聾的臨床研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44：297.

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13 Battaglia A, Burchette R, Cueva R. Combination therapy (intratympanic dexamethasone + high-dose prednisone taper) for the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss[J]. Otol Neurotol, 2008, 29:453.

14 Arslan N, Oguz H, Demirci M, et al. Combined intratympanic and systemic use of steroid for idiopathic sudden sensorineural hearing loss[J]. Otol Neurotol, 2011, 32:393.