鼓膜修補術后中耳炎復發原因分析

李春艷 舒暢 陳建超 杜曉東 彭志林

經藥物治療無效的慢性中耳炎患者多采用耳顯微鏡下鼓室成形術，以去除中耳病灶，重建中耳傳音結構，改善聽力；但術后復發率較高，術后復發原因主要為中耳病灶殘留致不干耳，而中耳正常引流狀態是維持其正常結構和功能的重要因素。為探討中耳通氣引流狀況與中耳炎術后復發的關系，進一步了解中耳炎術后復發的原因，本研究對49例因慢性化膿性中耳炎行鼓膜修補術后復發，又于耳內鏡下行鼓室探查術患者的臨床資料分析報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2007～ 2010 年共收治49例顯微鏡下鼓膜修補術后中耳炎復發、經超過1個月藥物治療無效的患者,其中，男26例, 女23 例, 年齡12～ 70歲,平均44±12歲，均因鼓膜修補術后反復耳溢伴聽力下降4～32個月入院，此次住院前平均病程11±5個月。術前均行全身體檢及必要的實驗室檢查、純音測聽、顳骨高分辨率CT(軸位+ 冠狀)檢查。

1.2手術方法及術后處理 在耳內鏡下行中耳探查術。術中使用直徑3毫米廣角0°、30°和 45°內窺鏡(德國Storz公司)，先做外耳道皮膚- 鼓膜瓣并向前翻開, 暴露鼓室。0°內鏡探查中鼓室, 觀察咽鼓管鼓口、鼓峽通氣情況、張肌皺襞完整性，清除阻塞中鼓室通氣因素，檢查錘骨柄、鼓岬、圓窗及聽骨鏈活動情況;30°內鏡下探查上鼓室、砧鐙關節、卵圓窗和后、下鼓室內結構，暢通上、后、下鼓室通氣引流。當后上鼓室切開后，可用45°內窺鏡觀察后鼓峽、咽鼓管上隱窩、張肌皺襞上部和下部；如需要乳突開放，可經乳突腔用45°內鏡觀察鼓峽后部。術中清除阻塞部位殘存病變組織，暢通咽鼓管、前上鼓室、后上鼓室、后鼓室、鼓竇、乳突通氣引流通道，術后常規抗炎藥物治療1周，隨訪1年。

2 結果

2.1術中探查所見 49例中中耳單一部位阻塞者19例，有2處及以上部位阻塞者30例，具體如下：①5例存在咽鼓管鼓口周圍粘膜瘢痕增生、狹窄；②24例存在鼓峽部阻塞伴完全性張肌皺襞，其中10例表現為局限于上鼓室的內陷袋，9例存在上鼓室炎性肉芽組織，5例存在局限性上鼓室膽脂瘤囊袋；③14例存在鼓峽部阻塞伴上鼓室垂直粘連帶(這類病例在錘砧關節處形成粘膜或肉芽樣粘連帶，分隔前上鼓室與后上鼓室，可具有完全性或不完全性張肌皺襞)，其中，6例表現為上鼓室內陷，5例存在上鼓室肉芽，3例存在鼓室膽脂瘤；6例存在不完全性張肌皺襞，其中4例上鼓室垂直粘連帶后連匙突、上接天蓋、前達錘骨頭，阻隔后上鼓室與前上鼓室相通，其余2例錘砧關節周圍的炎癥纖維組織占據上鼓室，阻隔后上鼓室與前上鼓室通氣；④8例存在上鼓室粘膜上皮化封閉鼓峽：鼓竇區與張肌皺襞上皮化阻隔了中耳腔與上鼓室乳突的通氣引流，其中3例上鼓室膽脂瘤、5例局限性內陷袋，這8例均存在錘骨頭壞死和砧骨缺失；⑤9例鼓竇入口處存在炎性肉芽組織或骨質增生致鼓竇入口狹窄；⑥12例存在面神經隱窩未完全開放或肉芽組織包裹砧鐙關節，致后鼓室引流不暢；⑦8例存在乳突尖、面后氣房或竇腦膜角氣房內炎癥肉芽及滲出。

2.2治療效果 49例術后隨訪1年, 干耳率為97.96%(48/49)。

3 討論

改善與恢復中耳的通氣引流，保持聽覺傳導通路的正常狀態是中耳手術成功的關鍵因素。既往文獻認為中耳炎術后復發的原因多為術中病灶清理不徹底所致[1～3]。本研究對中耳炎行鼓膜修補術后復發的患者，通過耳內鏡下再次手術，從中耳通氣引流的角度探查中耳易阻塞部位，依次為咽鼓管鼓口、鼓峽、鼓竇入口、面神經隱窩、乳突尖、面后氣房或竇腦膜角氣房，導致進入咽鼓管的氣流不能順利到達上鼓室、鼓竇、乳突及后鼓室。術中重新暢通中耳引流，術后干耳率達97.96%，可見中耳通氣引流不暢是中耳炎術后復發的原因之一。

Aimi[4]通過新鮮顳骨解剖切片，指出鼓峽是位于咽鼓管鼓室腔與上鼓室之間的狹窄間隙，同時觀察到鼓峽阻塞在各種中耳疾病中廣泛存在，可引起顳骨通氣系統的嚴重紊亂。Palva等[5～9]提出上鼓室隔膜的解剖概念，包括錘骨前韌帶皺襞、錘骨外側韌帶皺襞、錘骨后韌帶皺襞、砧骨后韌帶皺襞、張肌皺襞、錘砧皺襞及錘骨和砧骨，從咽鼓管進入的氣體可直接進入中鼓室和下鼓室，而上鼓室僅通過鼓峽通氣。近年Sadé[10,11]發現上鼓室乳突腔具有防止中耳氣壓急劇變化的氣體儲備功能，而鼓峽阻塞的患者此功能喪失，通過鼓室隔膜作用致鼓室上部處于持續負壓狀態。Palva 等[7，8]強調慢性中耳疾病的中耳手術中張肌皺襞的重要性，建議在鼓峽阻塞的患者中去除張肌皺襞以獲得寬敞的上鼓室氣體通道，從而恢復上鼓室正常通氣。在傳統顯微鏡手術中,一些作者[12,13]也提出過不同的手術進路來顯示張肌皺襞，然而通過顯微鏡很難觀察到這一特殊結構。而通過耳內鏡可以對張肌皺襞區域、錘砧關節、鼓峽及咽鼓管上隱窩提供很好視野，0°耳內鏡可以放大觀察砧鐙關節與匙突張肌皺襞之間的區域(前鼓峽)；45°耳內鏡可于上鼓室切開后放大錐隆起與砧骨短突之間的區域(后鼓峽)，還可經開放的乳突腔從后方觀察鼓峽。本組49例患者中有46例均存在鼓峽部阻塞情況，其中24例存在鼓峽部阻塞伴完全性張肌皺襞，14例存在鼓峽部阻塞伴上鼓室垂直粘連帶，8病例存在上鼓室粘膜上皮化封閉鼓峽。術中通過去除張肌皺襞和錘砧關節周圍纖維組織，暢通了鼓峽及上鼓室乳突通氣引流，術后獲得了滿意療效。

后鼓室也是中耳病變手術失敗的重要部位[1～3]。因后鼓室臨近兩窗和面神經，顯微鏡下光線軸性照射，傳統手術進路對面神經隱窩、鼓室竇的顯露狹窄，難以確保清除阻塞恢復通氣。而30°耳內鏡可以放大觀察砧鐙關節、卵圓窗和后、下鼓室內結構，本組病例發現12例存在面神經隱窩未完全開放或肉芽組織包裹砧鐙關節，致后鼓室引流不暢。

總之，鼓膜修補術后中耳炎復發與中耳腔的通氣引流阻塞關系密切，同時也提示部分病例的手術適應癥選擇不夠準確，手術方式值得商榷，仍需進一步探討。

4 參考文獻

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