聲帶顯微微瓣手術后發聲功能恢復和嗓音訓練時間的初步探討*

洪擁軍 徐新林林生智莊佩耘

聲帶息肉是發生于聲帶固有層淺層的常見良性增生性病變，其治療主要以手術切除為主。聲帶顯微微瓣手術是在聲帶黏膜下切除病變后將黏膜微瓣復位[1～4]，故在切除聲帶息肉的同時，可盡可能多的保留聲帶黏膜層，而聲帶的黏膜層是維持發聲功能的重要部分。

內側黏膜微瓣技術作為外側黏膜技術的改良，防止黏膜等組織的過度切除，可使患者更快恢復正常發聲功能[5]。Keiko等[6]認為聲帶手術后禁聲有助于黏膜的恢復和防止聲帶疤痕形成，但聲休的時間及聲休的類型在臨床上還沒有確切標準。本研究通過計算機輔助下的嗓音聲學分析和頻閃喉鏡檢查，觀察顯微微瓣聲帶息肉切除術后患者嗓音聲學的變化以及聲帶形態的改變情況，借以評估這類患者術后嗓音功能恢復情況，為術后休聲及進行合理的嗓音功能訓練提供依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2010年10月～2011年10月在廈門大學附屬中山醫院耳鼻咽喉科確診并行顯微黏膜微瓣聲帶息肉切除術的48例聲帶息肉患者為研究對象，男10例，女38例，年齡19～52歲，平均35歲；病程2月到1年，平均6±2.96月。息肉均為寬蒂，直徑約3～4 mm大小，其中2例息肉較大，選擇了外側黏膜微瓣技術，余均采用內側黏膜微瓣技術。均在全麻支撐喉鏡下完成手術，全部病例均于術前、術后3、4及5天行嗓音聲學分析及頻閃喉鏡檢查。

1.2嗓音聲學分析及頻閃喉鏡檢查 嗓音聲學分析：運用Kay PENTAX-Multi-Speech 軟件中的Multi Dimensional Voice Program(MDVP) Model5105系統行嗓音聲學分析。患者于屏蔽室內，采取站位，麥克風與水平線成15度角，口距話筒15 cm左右，平穩發/a/音3次，每次持續5～10秒，采樣頻率44.1 kHz，從聲樣中提取平穩段(3.0秒)，分析基頻(F0)，基頻微擾(jitter)， 振幅微擾(shimmer),噪諧比(NHR)等值。

頻閃喉鏡檢查：采用Kay PENTAX型號為RLS 9100B的頻閃喉鏡，用KDS/DSM Models 9200C and 7245C P6TD BIOS Settings系統觀察患者聲帶，用頻閃喉鏡評估表格[7](stroboscopy evaluation rating form, SERF)評估患者術前和術后的聲帶形態、聲帶黏膜波特點和聲帶無振動部位，聲帶黏膜波和聲帶無振動部位用半定量方法采集數據，即檢查時觀察聲帶黏膜波所能達到的范圍與正常黏膜波的比例，以0、20%、40%、60%、80%或100%表示；每側聲帶振動部位被分為20等分，每一等分以5%來表示聲帶無振動部分的比例。

1.3統計學方法 運用Excel對術前與術后檢測結果行自身配對t檢驗。

2 結果

2.1嗓音聲學分析結果 與術前相比，術后3天jitter、shimmer、NHR值均較術前下降，但差異均無統計學意義(P>0.05)，而手術后4天及5天時，jitter、shimmer、NHR值均較術前降低，差異有統計學意義(均P<0.05)；F0值術前與術后相比差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 15例聲帶息肉患者術前及術后嗓音聲學觀察結果

注：*與術前比較，P<0.05

2.2頻閃喉鏡檢查結果 所有患者術后與術前相比，發聲時聲門閉合改善，術后3天部分患者聲帶尚有明顯的充血及輕度水腫，部分患者聲帶表面水腫嚴重，而充血不嚴重，術后4天的患者聲帶充血、水腫開始消退,術后5天的患者聲帶充血、水腫消退明顯。患側聲帶黏膜波和聲帶振動減弱部位在術后3、4和5天均逐漸有明顯改善，和術前相比，差異有統計學意義(P<0.001)(表2)。

表2 聲帶息肉患者術前及術后頻閃喉鏡觀察結果

3 討論

嗓音顯微外科手術包括顯微切除、外側黏膜微瓣和內側黏膜微瓣技術[1]，由于手術方式的不同，傷口愈合時間也不同；此外，息肉基底的大小、水腫的程度、病程的長短等因素也決定聲帶手術后患者恢復的程度及時間，故很難以統一時間段的嗓音聲學分析結果判斷其發聲功能恢復程度及時間[8]。喉顯微外科顯微器械的使用減少了聲帶粘膜的損傷，可更精細切除病變部位，避免損傷聲韌帶，更多的保留聲帶粘膜，減少術后聲帶疤痕的形成[5]。

在本研究顯示，患者術后3天的嗓音聲學分析結果與術前相比差異無統計學意義，與術后聲帶充血、水腫有關；而手術后4、5天的嗓音聲學指標與術前相比振幅微擾、頻率微擾、噪諧比均明顯下降，說明手術傷口開始恢復，嗓音功能開始好轉。

雖然半定量的測量聲帶黏膜波具有一定的主觀性，但仍是目前頻閃喉鏡檢查聲帶病變較為公認的評估參數[9]。從文中頻閃喉鏡檢查結果看，術后3天部分患者聲帶有充血，部分患者聲帶水腫，到術后4、5天聲帶充血明顯減輕，水腫基本消失；另外，本組患者聲帶息肉術前的聲門周期雜亂，在聲帶病變部位黏膜波明顯減弱，與文獻報道的[10]在頻閃喉鏡下所見聲帶息肉聲門周期及黏膜波的改變相似；術后3～5天檢測聲帶粘膜波及振動較術前逐漸改善，但尚未恢復正常。由于頻閃喉鏡檢查的局限性[11]，只能半定量觀察周期性的聲帶振動和聲帶黏膜波[12]，缺乏聲帶黏膜波的定量測量，有待于進一步研究。

Thibeault等[13]發現聲帶疤痕的形成是由聲帶外傷后膠原纖維重新分布產生的，術后聲帶振動也許是膠原纖維有秩序重新恢復的重要力量。Ishikawa等[6]通過探討聲帶手術后嗓音訓練與嗓音休息時間，認為術后嗓音休息很重要，但嗓音功能練習對于術后的發聲功能恢復也起了一定的作用。Cho等[14]通過狗喉的實驗認為聲帶手術2周后開始嗓音功能練習比聲休更有價值。聲帶顯微手術后患者絕對聲休和相對聲休有很大的爭論，在美國不同醫院中，有51.4%的醫師選擇絕對禁聲一周，62.3%的醫師選擇相對禁聲一周[15]。從文中結果看，術后4天患者嗓音功能有恢復，聲帶黏膜波和聲帶振動恢復更早，故聲帶顯微微瓣手術后3天內應嚴格禁聲，術后第4天起可相對禁聲，可開始發聲訓練。術后嗓音訓練可以盡早促進大腦的反饋，適當的發聲可以將聲帶上的分泌物去除，能在一定程度上加快聲帶傷口的愈合，患者也可以進行最基本的生活和工作，減輕患者的心理壓力。但由于術后4天聲帶還有輕度充血、水腫，聲帶黏膜波、振動部位還未完全恢復，故術后的發聲訓練最好以氣息發聲為主。氣息發聲是指在氣流達聲門下準備發聲的瞬間患者聲帶基本沒有閉合就全程張開，發出的聲音有明顯的氣息聲，這樣患者既能有一定的生活能力，也不影響聲帶表面傷口的愈合,可能更利于減少聲帶疤痕的形成。

嗓音聲學分析結果尚不能全面反映喉功能的狀況，頻閃喉鏡觀察聲帶黏膜波也只是半定量的判斷，且聲帶息肉的大小、患者的病程、年齡和性別對術后的嗓音恢復是否有影響，尚缺乏連續性的觀察；另外，術后4天開始發聲訓練和術后1周或2周嚴格禁聲對患者的嗓音功能恢復是否有差異，仍有待于更進一步的研究和長時間的觀察。

4 參考文獻

1 韓德民,Sataloff RT.嗓音醫學[M].北京:人民衛生出版社,2007.228～229.

2 張小伯.發聲顯微外科的發展與臨床應用[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2004,39: 253.

3 舒暢，陳建超，薛敏燕.內鏡下聲帶微瓣技術在嗓音顯微外科的臨床應用[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2006, 20: 897.

4 郭家亮.喉顯微外科技術進展[J].醫學綜述，2007, 13: 1 586.

5 Sataloff RT, Spiegel JR, Herer RJ, et al. Laryngeal mini-microflap: a new technique and reassessment of the microflap saga[J]. Journal of Voice, 2005, 19: 198.

6 Ishikawa K, Thibeault S. Voice rest versus exercise: a review of the literature[J]. Journal of voice, 2010, 24: 379.

7 Poburka BJ. A new stroboscopy rating form[J]. Journal of Voice, 1999, 13: 403.

8 韓仲明.嗓音聲學檢測分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006,13: 351.

9 Svec JG, Sram F, Schutte HK. Videokymography in voice disorders: what to look for[J]. Annnals of Otology, Rhinology and Laryngology， 2007, 116: 172.

10 孔維佳，周梁，許庚，等.主編.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛生出版社，2010.447～448.

11 魏春生，張天宇，蔣家琪.嗓音醫學概述[J]. 聽力學及言語疾病雜志，2008，16：278.

12 Krausert CR, Olszewski AE, Taylor LN,et al. Mucosal wave 1measurement and visualization techniques[J]. Journal of Voice,2011, 25：395.

13 Thibeault SL, Gray SD, Bless DM, et al. Histologic and rheologic characterization of vocal fold scarring[J]. Journal of Voice, 2002, 16: 96.

14 Cho SH, Kim HT, Lee IJ, et al. Influence of phonation on basement membrane zone recovery after phonomicrosurgery: a canine model[J]. Ann Otolrhinollaryngol, 2000, 109: 658.

15 Behrman A, Sulica L. Voice rest after microlaryngoscopy: current opinion and practice[J]. The Laryngoscope, 2003, 113: 2 182.